臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第44期的內(nèi)容更新啦，本期為大家介紹腎細(xì)胞癌/膀胱腫瘤/前列腺癌的具體考點，快來學(xué)習(xí)吧！

問題索引：

【問題】

一、腎細(xì)胞癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

二、膀胱腫瘤的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

三、前列腺癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

具體解答：

一、腎細(xì)胞癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

病理

腎癌組織病理多種多樣，透明細(xì)胞癌是其主要構(gòu)成部分，占腎癌的70%～80%。腫瘤細(xì)胞常為多邊形，胞質(zhì)內(nèi)含大量膽固醇，在切片染色過程中膽固醇被溶解，細(xì)胞質(zhì)在鏡下呈透明狀，故稱透明細(xì)胞癌。此外還有顆粒細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌。其他病理類型有乳頭狀細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌、腎集合管癌和未分類腎細(xì)胞癌等。

臨床表現(xiàn)

肉眼血尿、腰痛和腰部腫塊被稱為腎癌的“三聯(lián)征”。多數(shù)患者僅出現(xiàn)上述癥狀的一項或兩項，三項都出現(xiàn)者僅占10%左右。出現(xiàn)上述癥狀中任何一項都是病變發(fā)展到較晚期的臨床表現(xiàn)。副瘤綜合征：常見有發(fā)熱、高血壓、血沉增快等。

診斷

典型三大癥狀：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時已是晚期。在出現(xiàn)用其他疾病不能解釋的其他任何一項或兩項癥狀時應(yīng)考慮到腎癌的可能。

超聲檢查：是常用且無創(chuàng)傷的檢查方法，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高?？砂l(fā)現(xiàn)臨床無癥狀、靜脈尿路造影無改變的早期腫瘤。

X線檢查：泌尿系統(tǒng)平片可見患腎外形增大，不規(guī)則，偶可見鈣化。

CT：對腎癌確診率高，能顯示腫瘤部位、大小、鄰近器官有無受累，是目前診斷腎癌最可靠的影像學(xué)方法。

MRI對腎癌診斷的準(zhǔn)確性與CT相仿。

治療

根治性腎切除是腎癌最主要的治療方法適用于T1期及T2～T4期腎癌。手術(shù)范圍包括患腎、腎周脂肪及腎周筋膜、區(qū)域腫大的淋巴結(jié)。腎上極腫瘤或腫瘤已累及腎上腺時，需切除同側(cè)腎上腺組織。腎靜脈或下腔靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時取出。T1期，以及對于腎上、下極或腎周邊，單發(fā)，腫瘤最大徑＜4cm的腎癌，可考慮做保留腎單位的腎部分切除術(shù)。孤立腎腫瘤可行腫瘤切除或腎部分切除術(shù)。

二、膀胱腫瘤病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

病理

上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤；鱗癌和腺癌各占2%～3%，惡性程度較高，呈浸潤性生長。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)細(xì)胞發(fā)生，多數(shù)為肉瘤，如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。

臨床表現(xiàn)

血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿，可自行減輕或停止。尿頻、尿急、尿痛多為膀胱腫瘤的晚期表現(xiàn)。位于膀胱三角區(qū)或膀胱頸部的腫瘤可造成膀胱出口梗阻，出現(xiàn)排尿困難，甚至尿潴留，亦可有終末血尿、尿頻和尿痛。

診斷

尿液檢查患者新鮮尿液中，易找到脫落的腫瘤細(xì)胞，簡便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。

影像學(xué)檢查膀胱B超可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腫瘤，可作為患者的最初篩選。靜脈尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路的影響。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)以及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的重要手段，能直接觀察腫瘤部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、有蒂還是廣基，初步估計腫瘤基底部浸潤程度等。還應(yīng)取腫瘤組織送病理檢查，了解腫瘤性質(zhì)、細(xì)胞分化程度及臨床分期。

治療

以手術(shù)治療為主根據(jù)腫瘤的病理檢查并結(jié)合患者全身狀況，選擇合適的手術(shù)方法。

膀胱內(nèi)灌注常用卡介苗、絲裂霉素、阿霉素、羥喜樹堿等行膀胱內(nèi)灌注治療，可以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。

放射治療或化療晚期浸潤性癌采用姑息性放射治療或化療可減輕癥狀，延長生存時間。

三、前列腺癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療有哪些？

病理

98%為腺癌，鱗癌、尿路上皮細(xì)胞癌、未分化癌少見，多數(shù)為雄激素依賴型。

臨床表現(xiàn)

前列腺癌多數(shù)無明顯癥狀，常在直腸指檢、前列腺超聲、檢測血清PSA升高或前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大時可出現(xiàn)膀胱頸梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見。前列腺癌轉(zhuǎn)移病灶可引起骨痛、脊髓壓迫神經(jīng)癥狀及病理性骨折。

診斷

直腸指診、經(jīng)直腸超聲檢查和血清前列腺特異性抗原（PSA）測定是臨床診斷前列腺癌的三個基本方法。直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)、質(zhì)硬。經(jīng)直腸超聲可發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)低回聲病灶腫瘤大小與侵及范圍。前列腺癌常伴有血清PSA升高。MRI在T2加權(quán)像高信號的前列腺外周帶內(nèi)出現(xiàn)低信號結(jié)節(jié)或彌漫性信號低減區(qū)，應(yīng)考慮前列腺癌可能。CT、MRI顯示其腫瘤侵犯范圍及盆腔腫大的淋巴結(jié)。全身核素骨顯像和MRI可早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。前列腺癌的確診依靠經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢。

治療

局限在前列腺包膜內(nèi)的癌（Tlb、T2期）可行根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療，T3、T4期前列腺癌以內(nèi)分泌治療為主，采用雄激素去除治療如切除雙側(cè)睪丸（外科去勢）。

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第44期）

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