臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第43期的內(nèi)容更新啦，為了幫助考生快速的復習，醫(yī)學教育網(wǎng)編輯特整理總結如下：

問題索引：

【問題】

一、上尿路結石的臨床表現(xiàn)和影像學檢查有哪些？

二、上尿路結石的治療有哪些？

三、下尿路結石的臨床表現(xiàn)和治療有哪些？

具體解答：

一、上尿路結石的臨床表現(xiàn)和影像學檢查有哪些？

臨床表現(xiàn)

腎和輸尿管結石又稱上尿路結石。主要癥狀是疼痛和血尿。疼痛性質與結石部位、大小、活動及有無損傷、感染、梗阻等有關。結石移動時可出現(xiàn)腎絞痛，向下腹、會陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。輸尿管末端結石可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及尿道和陰莖頭部放射痛。血尿以鏡下血尿為主，有時活動后出現(xiàn)鏡下血尿是上尿路結石的唯一臨床表現(xiàn)。結石引起上尿路梗阻可出現(xiàn)少尿，雙側梗阻甚至可出現(xiàn)無尿。結石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀。長期梗阻或感染可出現(xiàn)腎積水甚至腎功能喪失，出現(xiàn)腰部包塊或尿毒癥。兒童上尿路結石以尿路感染為重要的臨床表現(xiàn)，應予以注意。

影像學檢查

（1）超聲檢查：結石呈強回聲伴聲影。還可觀察腎積水程度和腎實質有無萎縮。對腹部平片不能發(fā)現(xiàn)的小結石、透X線結石、對造影劑過敏、孕婦、無尿或腎功能不全者，不能做靜脈尿路造影時可用超聲作為診斷方法。

（2）X線檢查：①泌尿系統(tǒng)平片（KUB）：能發(fā)現(xiàn)90%以上的X線陽性結石，結石過小、含鈣少、尿酸結石及基質結石往往不能顯示。②靜脈尿路造影：可顯示結石具體部位及對腎臟結構、功能的影響程度。還可與腎結核、腎腫瘤鈣化相鑒別。尿酸結石多表現(xiàn)為充盈缺損，應與血塊、腎輸尿管腫瘤相鑒別。③逆行腎盂造影：在上述檢查仍不能確診或需觀察結石部位以下尿路有無異常時被采用。④CT及CTU：平掃CT能發(fā)現(xiàn)以上檢查不能發(fā)現(xiàn)的小結石。有助于鑒別不透光的結石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無尿路畸形。增強CT能夠顯示腎積水的程度和腎實質的厚度，反映腎功能的改變情況。

（3）放射性核素腎顯像：用于評價治療前患腎功能受損程度和治療后腎功能的恢復狀況，確定雙側尿路梗阻患者分腎功能。

（4）磁共振水成像（MRU）：能了解結石梗阻后腎、輸尿管積水的情況，不需要造影劑即可獲得與IVU相似的影像，不受腎功能改變的影響。

（5）內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。通常在平片未顯示結石，靜脈尿路造影有充盈缺損而不能確診時，借助于內(nèi)鏡可以明確診斷和進行治療。

二、上尿路結石的治療有哪些？

1.非手術治療結石＜0.6cm，光滑，無梗阻及感染、純尿酸結石或胱氨酸結石，應試行藥物排石及溶石治療。

飲水治療：增加飲水量，保持尿液量在2000～3000ml/d。

飲食調(diào)節(jié)：草酸鈣結石應限制高鈣飲食（如奶類和巧克力等）和高草酸飲食（如濃茶、西紅柿、菠菜和蘆筍等），少食高糖、高動物蛋白及高脂肪飲食。尿酸結石應避免飲酒、禁食動物內(nèi)臟和高嘌呤食物。

調(diào)節(jié)尿液pH值：口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等堿化尿液，有利于尿酸和胱氨酸結石的溶解和消失。口服氯化銨使尿液酸化，有利于防止感染性結石的生長。

控制感染：結石伴有感染或感染性結石應根據(jù)尿培養(yǎng)陽性細菌選用有效的抗生素治療。

純尿酸結石的治療：調(diào)節(jié)飲食、堿化尿液及口服別嘌呤醇有較好的治療效果。

2.體外沖擊波治療（ESWL）適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結石。結石過大常需分次碎石，間隔時間必須不少于10～14天。推薦治療次數(shù)不超過3～5天。但結石遠端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、主動脈或腎動脈瘤、急性尿路感染等應為ESWL禁忌證。或因過度肥胖不能聚焦、腎位置過高、嚴重骨關節(jié)畸形致結石難以定位，也不適宜采用ESWL治療。若擊碎之結石堆積于輸尿管內(nèi)形成“石街”，患者會出現(xiàn)疼痛或不適，有時還可合并感染和腎功能受損等并發(fā)癥。

3.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術（PCNL）適用于≥2cm的腎盂結石，部分腎盞結石及鹿角形結石。對結石遠端尿路梗阻、腎內(nèi)殘余結石或結石質硬、復發(fā)結石、有活躍代謝性疾病及需再次手術者尤為適宜。還可與ESWL聯(lián)合應用治療復雜性腎結石。有凝血機制障礙、對造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達到腎內(nèi)或脊柱畸形者不宜采用此法。并發(fā)癥有腎實質撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動靜脈瘺、損傷周圍臟器等。

4.輸尿管鏡取石或碎石術（URL）適用于中、下段輸尿管結石、平片不顯影結石、因肥胖、結石硬、停留時間長和經(jīng)ESWL治療后并發(fā)“石街”等患者，經(jīng)尿道置輸尿管鏡直達結石部位，直視下用激光、超聲或氣壓彈道擊碎結石。下尿路梗阻、輸尿管細小、狹窄或嚴重扭曲等不宜采用此法。結石過大或嵌頓緊密，可造成手術困難或失敗。內(nèi)鏡治療并發(fā)癥有輸尿管黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂、感染等，遠期可有輸尿管狹窄、閉塞或逆流等。輸尿管軟鏡亦用于腎結石（＜2cm）的治療。

5.腹腔鏡輸尿管取石術適用于輸尿管結石＞2cm；或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術治療失敗者。手術途徑有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。手術時需用導尿管排空膀胱及鼻胃管胃腸道減壓，以利于手術。取石后要安置雙“J”管于輸尿管腔內(nèi)引流尿液。

6.開放手術在上述治療失敗或無條件進行上述治療方法時，可采用開放手術治療。根據(jù)結石部位、大小、復雜程度、患腎功能等可選用輸尿管切開取石術、腎盂或腎竇切開取石術、腎實質切開取石術、腎部分切除術或腎切除術。

7.雙側上尿路結石治療應比較雙側梗阻程度、腎實質厚度、分腎功能及處理結石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復及結石較易處理的一側。

雙側輸尿管結石：一般先處理梗阻嚴重側。條件允許可同時取出雙側結石。

一側腎結石并對側輸尿管結石，先處理輸尿管結石。

雙側腎結石：應先處理易于取出結石且安全的一側。若腎功能極差，梗阻嚴重、全身情況差，應先行腎造瘺引流尿液，改善和恢復腎功能，待情況好轉后再處理結石。

雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石致急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應及時施行手術。如病情嚴重不能耐受手術，可試行輸尿管插管，通過結石部位后留置導管引流尿液；不能通過結石部位時，則改行經(jīng)皮腎造瘺術。病情好轉后再選擇適當治療方法。

三、下尿路結石的臨床表現(xiàn)和治療有哪些？

臨床表現(xiàn)

膀胱結石的典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠端尿道及陰莖頭部，伴有排尿困難及膀胱刺激癥狀。兒童常用手搓拉陰莖，跑跳或改變排尿姿勢使疼痛緩解后繼續(xù)排尿。由于排尿費力，腹壓增加，可并發(fā)脫肛。常有終末血尿，并發(fā)感染時，膀胱刺激癥狀加重并有膿尿。若結石位于膀胱憩室內(nèi)，僅表現(xiàn)為尿路感染。尿道結石見于男性，典型癥狀為排尿困難，點滴狀排尿，伴尿痛，可發(fā)生急性尿潴留及會陰部劇痛。

治療

1.針對病因解除成石因素膀胱感染嚴重時應用抗生素治療；如有排尿困難，則應先留置導尿管，利于引流尿液及控制感染。

2.內(nèi)鏡治療結石＜2～3cm者，通過膀胱鏡應用碎石鉗機械碎石，并將結石取出。較大結石需采用液電、超聲、激光或氣壓彈道碎石。

3.恥骨上膀胱切開取石兒童、結石過大或過硬，合并膀胱嚴重感染及有膀胱憩室時，應行膀胱切開取石。

4.尿道結石的治療多數(shù)尿道結石位于前尿道。①結石位于尿道舟狀窩，可向尿道內(nèi)注人無菌液體石蠟，然后將結石推擠出尿道口，或用血管鉗經(jīng)尿道口伸人將結石取出；②前尿道結石，陰莖根阻滯麻醉下，壓迫結石近端尿道,阻止結石后退,注人無菌液體石蠟，再輕輕地向尿道遠端推擠，鉤取或鉗出；③后尿道結石，可用尿道探條將結石輕輕地推人膀胱內(nèi)，再按膀胱結石處理。

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第43期）

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