臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第20期的內容更新啦，醫(yī)學教育網編輯為大家整理如下：  

問題索引：  

【問題】  

一、常見的心臟瓣膜病及病因有哪些？  

二、常見心臟瓣膜病的臨床表現有哪些？  

三、常見心臟瓣膜病的治療有哪些？  

具體解答：  

一、常見的心臟瓣膜病有哪些？  

1.二尖瓣狹窄  

二尖瓣狹窄（mitralstenosis）的主要病因是風濕熱，多見于青壯年，約2/3的患者為女性。  

2.二尖瓣關閉不全  

任何損害二尖瓣結構（二尖瓣環(huán)、瓣葉、腱索和乳頭?。┑囊蛩?，均可導致二尖瓣關閉不全（mitralregurgitation）（表11-27），常見的病因包括二尖瓣脫垂、風濕性心臟病、缺血性心臟病、感染性心內膜炎、瓣環(huán)鈣化及心肌病  

3.主動脈瓣狹窄  

主動脈瓣狹窄（aorticstenosis）病因主要包括：先天性、風濕性及老年退行性主動脈瓣鈣化。  

4.主動脈瓣關閉不全  

主動脈瓣關閉不全（aorticregurgitation）可以由主動脈瓣和（或）主動脈根部的異常所致。  

主動脈瓣關閉不全分為慢性主動脈瓣關閉不全和急性主動脈瓣關閉不全。  

慢性主動脈瓣關閉不全：  

導致慢性主動脈瓣異常的疾?。褐鲃用}瓣二瓣化、風濕性心臟病、感染性心內膜炎和退行性瓣葉鈣化。  

引起主動脈根部病變的疾病：馬方綜合征、主動脈夾層、高血壓合并主動脈環(huán)擴張、梅毒性主動脈炎、強直性脊柱炎、成骨不全和系統性紅斑狼瘡。  

急性主動脈瓣關閉不全：  

感染性心內膜炎：是急性主動脈瓣關閉不全最常見的病因。  

主動脈夾層：急性主動脈近端夾層也是急性主動脈瓣關閉不全的主要病因。  

二、常見心臟瓣膜病的臨床表現有哪些？  

二尖瓣狹窄  

主要癥狀包括呼吸困難和咯血。呼吸困難是最常見的癥狀，最初僅發(fā)生于夜間睡眠中或較大體力活動時，隨著二尖瓣狹窄加重，勞動耐量逐漸下降，最終靜息時也出現呼吸困難?？焖?a href="http://cddzsc.cn/jibing/xinlvshichang/" target="_blank" title="心律失常" class="hotLink">心律失常、感染、情緒激動、妊娠等可加重或誘發(fā)呼吸困難，嚴重時發(fā)生肺水腫?？┭杀憩F為不同形式：大咯血、痰中帶血或粉紅色泡沫痰。  

聽診：舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄最重要的體征。二尖瓣的彈性良好時，還可聞及第一心音（S1）亢進和出現高調的開瓣音。肺動脈高壓使第二心音的肺動脈成分（P2）亢進，嚴重時可在肺動脈瓣區(qū)聞及舒張早期的Graham-steel雜音。  

二尖瓣關閉不全  

輕度慢性二尖瓣關閉不全患者可終身無癥狀，一般患者從首次風濕熱到出現二尖瓣關閉不全癥狀通常要經歷20年以上，至疾病晚期，才出現臨床癥狀，表現為容易疲勞、軟弱無力、心悸、勞累后氣急，以及夜間陣發(fā)性呼吸困難。  

急性二尖瓣關閉不全，特別是重度腱索或乳頭肌斷裂時，由于左心房順應性差，左心房壓和肺血管阻力急劇增加，常表現為急性肺水腫。  

聽診：二尖瓣關閉不全患者的主要體征是心尖部粗糙的全收縮期吹風樣雜音，向腋下或左肩胛下角傳導，部分患者伴有震顫。  

主動脈瓣狹窄  

輕或中度主動脈瓣狹窄的患者可終身無癥狀，少數重度主動脈瓣狹窄患者也可多年無癥狀。主動脈瓣狹窄的主要癥狀是心絞痛、暈厥和呼吸困難。嚴重時可出現肺水腫和猝死。  

聽診：最主要的體征是主動脈瓣區(qū)收縮期噴射樣雜音，雜音先增強后減弱，向頸部傳導，雜音的響度隨心排出量的大小而異。  

三、常見心臟瓣膜病的治療有哪些？  

二尖瓣狹窄  

1.藥物治療沒有藥物可以特異性改善二尖瓣狹窄所致的病理生理異常，對于無癥狀的竇性心律的輕度二尖瓣狹窄患者無須藥物治療。  

（1）一般治療：風濕熱是二尖瓣狹窄的重要病因，所以應預防風濕熱。感染性心內膜炎雖少見，但仍需進行合理預防。中、重度二尖瓣狹窄患者應避免劇烈體力活動。β受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑可提高運動耐量。利尿劑或長效硝酸酯類藥物可改善呼吸困難。  

（2）房顫的治療：總體原則與一般房顫相似，包括：①復律和維持竇律；②有效控制心室率；③抗凝治療。  

（3）預防體循環(huán)栓塞：對于以下二尖瓣狹窄患者應實施抗凝治療：①合并各類（陣發(fā)、持續(xù)或永久）房顫；②既往有栓塞史（即使為竇律者）；③合并左心房血栓；④左房增大（左房內徑＞50mm或左房容量＞60ml/m2）?？鼓扑]華法林。  

2.經皮球囊瓣膜成形術主要用于瓣膜無明顯鈣化，彈性尚可，且左心房無血栓的單純二尖瓣狹窄。  

（1）適應證：中、重度二尖瓣狹窄且無成形術禁忌證的患者，伴有以下情況之一應考慮成形術：①有二尖瓣狹窄相關癥狀且不適合手術；②雖無癥狀，但伴高血栓栓塞風險（既往栓塞史，近期或陣發(fā)性房顫）和（或）高危血流動力學失調風險（靜息肺動脈收縮壓＞50mmHg，或需接受非心臟大手術，或要求妊娠）。  

（2）禁忌證：①輕度二尖瓣狹窄；②左心房血栓形成；③伴中、重度二尖瓣關閉不全；④嚴重瓣膜鈣化；⑤同時伴有其他瓣膜的嚴重病變；⑥伴冠心病需要搭橋手術；⑦存在不適合成形術的臨床因素，如老年、心功能Ⅳ級（NYHA分級）、嚴重肺動脈高壓、永久性房顫及既往瓣膜成形術史。  

3.外科治療主要為二尖瓣瓣膜修補術和置換術。如條件允許，盡可能考慮修補術，且優(yōu)先選擇直視手術。  

適應證：有癥狀的NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級的中、重度二尖瓣狹窄患者如存在以下情況之一應考慮外科治療：①合并中、重度二尖瓣關閉不全；②盡管抗凝治療，但仍有左心房血栓形成；③嚴重瓣膜鈣化；④嚴重肺動脈高壓（肺動脈收縮壓＞60mmHg）；⑤無法開展經皮球囊瓣膜成形術。  

二尖瓣關閉不全  

1.內科治療主要用于代償的慢性二尖瓣關閉不全，以及對癥治療。接受內科治療的患者應定期復查。一旦癥狀惡化、輔助檢查示心臟進行性擴大或左心室功能惡化時，應盡快外科干預。  

（1）病因治療：如果是感染性心內膜炎或心肌病變導致的二尖瓣關閉不全，可直接治療病因。  

（2）血管擴張劑：可減輕前負荷，降低反流分數。  

（3）其他：如果有房顫可用洋地黃藥物和抗凝劑治療。明顯心力衰竭時可用利尿劑。  

（4）二尖瓣脫垂的治療：①不需要常規(guī)預防心內膜炎；②有心律失常表現者可能需要電生理檢查明確心律失常類型和（或）射頻消融；β受體拮抗劑能改善心悸癥狀；③提倡健康的生活方式，如戒煙、戒酒、不飲用咖啡。  

2.外科治療目前二尖瓣關閉不全的主要治療方法是二尖瓣外科手術包括二尖瓣修補和瓣膜置換。  

手術治療適應證：急性重度二尖瓣關閉不全應考慮緊急外科手術。另外，慢性重度二尖瓣關閉不全患者如伴有以下情況之一也應考慮外科手術：①有二尖瓣反流癥狀且無嚴重左心室功能不全（LVEF＞30%且左心室收縮末內徑＜55mm）；②無癥狀，但伴有以下情況之一：左心室功能不全（左室收縮末內徑≥45mm和/或LVEF≤60%），或新出現的房顫，或伴肺動脈高壓（靜息態(tài)肺動脈收縮壓＞50mmHg），或連枷狀瓣葉伴左心室收縮末內徑≥40mm。  

主動脈瓣狹窄  

治療主要分三部分，分別為內科治療、外科手術和介入（球囊瓣膜成形術、經導管主動脈瓣移植術）治療。  

1.內科治療  

（1）教育：可根據患者狹窄的程度，適當限制體力活動。  

（2）藥物治療：對無癥狀患者一般不主張藥物治療，一旦出現癥狀建議手術。對于出現心力衰竭表現的正在等待或不適合手術/經導管主動脈瓣移植術的患者可用地高辛、利尿劑、ACEI/ARB治療，慎用硝酸酯類藥物治療心絞痛。  

2.外科治療重度主動脈瓣狹窄患者伴以下情況之一者推薦主動脈瓣置換手術：①有主動脈瓣狹窄相關癥狀。②無癥狀，但符合以下條件之一者：LVEF＜50%并排除其他原因所致；或運動試驗顯示與主動脈瓣狹窄明確相關的癥狀或出現血壓下降；或為極重度主動脈瓣狹窄（跨瓣峰流速＞5.5m/s）；或伴嚴重瓣膜鈣化且跨瓣流速峰值增加≥0.3m/（s?年）。③中、重度主動脈瓣狹窄并需接受冠狀動脈搭橋、升主動脈或其他瓣膜手術。  

3.介入治療包括球囊瓣膜成形術、經導管主動脈瓣移植術。  

（1）球囊瓣膜成形術：主動脈球囊瓣膜成形術目前僅用于：①血流動力學不穩(wěn)定患者接受瓣膜手術或經導管主動脈瓣移植術的術前過渡；②有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者需接受緊急非心臟大手術時；③手術禁忌且不適合行經導管主動脈瓣移植術患者的姑息處理。  

（2）經導管主動脈瓣移植術：是通過經皮途徑或經心尖途徑用微創(chuàng)傷方法實現主動脈瓣移植。經導管主動脈瓣移植術主要用于因嚴重并發(fā)癥而不適合常規(guī)手術的有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者。  

主動脈瓣關閉不全  

1.急性  

（1）外科治療（人工瓣膜置換術或主動脈瓣修補術）：為根本措施。  

（2）內科治療：一般僅為術前準備過渡措施，目的在于降低肺靜脈壓，增加心排血量，穩(wěn)定血流動力學，應盡量在Swan-Ganz導管床旁血流動力學監(jiān)測下進行。靜脈滴注硝普鈉對降低前后負荷、改善肺淤血、減少反流量和增加排血量有益。也可酌情經靜脈使用利尿藥和正性肌力藥物。β受體拮抗劑應慎用，因為其會抑制代償性的心動過速。  

2.慢性  

（1）外科治療：重度主動脈瓣關閉不全患者，有以下情況之一者推薦手術治療：①有主動脈瓣關閉不全相關癥狀；②無癥狀，但伴左心室收縮功能下降（靜息LVEF≤50%），或伴嚴重左心室擴大[左心室舒張末內徑＞70mm，或左心室收縮末內徑＞50mm（患者體型偏小時用體表面積校正為＞25mm/m2）]；③需要冠狀動脈搭橋手術，主動脈或其他瓣膜手術。  

主動脈瓣關閉不全患者的外科治療主要有以下方式：①瓣膜置換術。②瓣膜修補術。③主動脈根部置換術。  

（2）內科治療：心臟收縮功能正常，且無癥狀的輕-中度主動脈瓣關閉不全患者，可在密切隨訪觀察病情的情況下，給予內科治療。  

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第20期）

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