臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第42期的內(nèi)容已經(jīng)更新啦，醫(yī)學教育網(wǎng)老師為大家整理總結(jié)了具體的知識點，詳情如下，請各位及時復習：

問題索引：

【問題】

一、腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷有哪些？

三、腎結(jié)核的治療有哪些？

具體解答：

一、腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)有哪些？

結(jié)核多發(fā)于20——40歲青壯年人，男性多于女性。90%為單側(cè)。臨床型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)如下：

1.尿頻、尿急、尿痛  是腎結(jié)核典型癥狀之一。尿頻往往出現(xiàn)最早，最初是由于含有結(jié)核桿菌的膿尿刺激膀胱黏膜所致，以后結(jié)核病變侵入膀胱壁，發(fā)生結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，尿頻加重，并伴有尿急、尿痛。晚期發(fā)生膀胱攣縮，容量顯著縮小，尿頻更加嚴重，每日可達數(shù)十次，甚至呈淋瀝狀尿失禁。

2.血尿  腎結(jié)核血尿常在尿頻、尿急、尿痛癥狀發(fā)生以后出現(xiàn)。由于結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，在排尿終末膀胱壁收縮時出現(xiàn)血尿，故多為終末血尿，是腎結(jié)核的重要癥狀?？梢允侨庋刍蜱R下血尿。

3.膿尿  是腎結(jié)核的常見癥狀。嚴重者尿液如淘米水樣，內(nèi)含有碎屑或絮狀物，顯微鏡下可見大量膿細胞。也可見膿血尿。

4.腰痛和腫塊  腎結(jié)核患者一般無明顯腰痛，當結(jié)核影響到腎包膜或繼發(fā)腎周感染，輸尿管被血塊、干酪樣物質(zhì)堵塞時，可引起腰部鈍痛或絞痛。較大腎積膿或?qū)?cè)巨大腎積水時，腰部可觸及腫塊。

5.男性生殖系統(tǒng)結(jié)核  腎結(jié)核男性患者中有50%——70%合并生殖系統(tǒng)結(jié)核，病變主要從前列腺、精囊開始，但臨床上表現(xiàn)最為明顯是附睪結(jié)核，附睪可觸及不規(guī)則硬塊。輸精管結(jié)核病變時，則變得粗硬并呈串珠樣改變。

6.全身癥狀  早期腎結(jié)核可無全身癥狀，晚期腎結(jié)核或合并身體其他部位活動性結(jié)核時，可出現(xiàn)消痩、發(fā)熱、盜汗、貧血、乏力、食欲減退等癥狀。雙側(cè)腎結(jié)核或一側(cè)腎結(jié)核合并對側(cè)重度腎積水時，可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀，如水腫、貧血、惡心、嘔吐、少尿或無尿。

二、腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷有哪些？

診斷

（1）病史：慢性進行性加重的膀胱刺激癥狀伴有終末血尿者，經(jīng)抗菌藥物的治療無效者；有腎外結(jié)核病灶，有附睪結(jié)核者應考慮腎結(jié)核可能。

（2）尿液檢查：多為酸性膿尿，尿普通細菌培養(yǎng)無細菌生長。尿沉淀涂片找結(jié)核桿菌以清晨第一次尿液檢查陽性率最高，至少連續(xù)檢查三次。尿中找到結(jié)核桿菌對診斷腎結(jié)核有決定意義。

（3）影像學檢查：對確診腎結(jié)核、判斷病變嚴重程度、決定治療方案非常重要。

1）超聲：簡單易行，對中晚期病例可初步確定病變部位、有無鈣化、對側(cè)腎積水及膀胱攣縮等。

2）X線檢查：泌尿系統(tǒng)平片（KUB）可見到病腎局灶性斑點狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。局限的鈣化灶應與腎結(jié)石相鑒別。靜脈尿路造影（IVU）可了解分腎功能、病變程度與范圍，全尿路形態(tài)變化。腎結(jié)核早期表現(xiàn)為腎盞邊緣不光滑如蟲蝕狀，以后腎盞不規(guī)則擴大或模糊變形，甚至形成空洞。病變嚴重者則病腎功能喪失致IVU檢查不顯影。還可了解有無膀胱攣縮和對側(cè)腎有無腎積水。

3）CT和MRI：雙側(cè)腎結(jié)核或腎結(jié)核合并對側(cè)腎積水，靜脈尿路造影顯影不良時，CT、MRI可有助于確定診斷。CT對中晚期腎結(jié)核能清楚顯示擴大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶，三維成像顯示輸尿管全長的病變。MRI水成像對診斷腎結(jié)核合并對側(cè)腎積水有獨到之處。

5.膀胱鏡檢查  在診斷不明確時應用?？梢姲螂尊つこ溲?、水腫、淺黃色的結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及瘢痕形成等病變，以膀胱三角區(qū)和患側(cè)輸尿管口周圍較為明顯。必要時取活組織檢查?；紓?cè)輸尿管口可呈“洞穴”狀，有時可見混濁尿液噴出。但如有膀胱攣縮，容量小于50ml時不應做此檢查。

誤診腎結(jié)核的原因：滿足于一般膀胱炎的診治，應用一般抗感染藥物無效時，未進一步追查引起膀胱炎的原因；診斷為膀胱結(jié)核時，不知道多源于腎結(jié)核；發(fā)現(xiàn)附睪結(jié)核，未做泌尿系統(tǒng)全面檢查，如尿常規(guī)檢查、尿中找抗酸桿菌檢查、靜脈尿路造影（IVU）檢查或泌尿系CT尿路成像（CTU）檢查等。

鑒別診斷

(1)結(jié)核性膀胱炎與非特異性膀胱炎:前者癥狀常以尿頻開始，膀胱刺激癥狀長期存在并進行性加重，一般抗感染治療無效。后者發(fā)病突然，開始即有顯著的尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失，病程短促，但易復發(fā)。

(2)血尿：腎結(jié)核的血尿常在膀胱刺激癥狀存在一段時間后出現(xiàn)，以終末血尿多見。這和泌尿系腫瘤、結(jié)石、非特異性膀胱炎等引起的血尿不同。最主要的是腎結(jié)核患者的尿中可以找見抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性， 而其他疾病患者的尿中不會發(fā)現(xiàn)。

三、腎結(jié)核的治療有哪些？

1.藥物治療  早期腎結(jié)核病變較輕而局限，使用有效的抗結(jié)核藥物治療多能治愈。嚴重腎結(jié)核需行手術(shù)治療者，術(shù)前及術(shù)后均應進行抗結(jié)核藥物治療。

常用抗結(jié)核藥物:異煙肼0.3g，每日一次口服;利福平0.6g，每日一次口服；吡唪酰胺1.0-1.5g，每日一次口服；乙胺丁醇l.0g，每日一次口服。一般采用異煙肼、利福平及毗嗪酰胺三聯(lián)應用效果較滿意，并且藥量要充分，療程要足夠長。如膀胱病變廣泛，膀胱刺激癥狀嚴重，前2個月可加用肌注鏈霉素(需做皮試)1.0g/d，服用毗嗪酰胺2個月后改用乙胺丁醇。應注意鏈霉素對聽神經(jīng)的損害?？菇Y(jié)核治療至少6——9個月。抗結(jié)核藥物多有肝毒性、服藥期間應同時服用護肝藥物，并定期檢查肝功能。

2.手術(shù)治療  凡藥物治療6——9個月無效，腎結(jié)核破壞嚴重者，應在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。腎切除術(shù)前抗結(jié)核治療不應少于2周。

（1）手術(shù)治療原則：①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動性結(jié)核病灶；②手術(shù)前已使用足夠劑量和時間的抗結(jié)核藥物；③術(shù)中盡量保留正常腎組織。

（2）手術(shù)方法及適應證

1）腎結(jié)核手術(shù)方法：①病灶清除術(shù)：適用于與腎盂不相通的腎結(jié)核閉合性膿腫，抗結(jié)核藥物治療3——6個月無效者，可手術(shù)清除腎結(jié)核病變組織。②腎部分切除術(shù)：適用于與腎盂相通但病灶局限在病腎一極的結(jié)核病灶，經(jīng)抗結(jié)核治療3——6個月后，可做腎部分切除術(shù)。③腎切除術(shù)：一側(cè)腎臟廣泛破壞，對側(cè)腎臟功能正常者，可手術(shù)切除病腎。雙側(cè)腎結(jié)核應先積極抗結(jié)核治療后切除無功能腎。一側(cè)腎已無功能，對側(cè)腎重度積水但腎功能代償尚好者，可切除無功能腎，以后再解除引起對側(cè)腎積水的梗阻病因。④腎造瘺術(shù)：適用于晚期腎結(jié)核，膀胱攣縮合并對側(cè)腎重度積水且有尿毒癥，不能接受結(jié)核腎切除者，先做積水側(cè)腎造瘺，待腎功能有所恢復，病情緩解后再做結(jié)核腎切除術(shù)。

2）輸尿管狹窄手術(shù)治療：輸尿管結(jié)核致輸尿管狹窄并腎積水，如狹窄較局限，在抗結(jié)核3——6個月后，切除狹窄段輸尿管行對端吻合術(shù)；如狹窄鄰近膀胱，則行輸尿管膀胱吻合術(shù)，放置雙J形輸尿管支架引流管，術(shù)后1——2個月拔除。

3）攣縮膀胱的手術(shù)治療：結(jié)核性膀胱攣縮，切除病腎后，再經(jīng)3——6個月抗結(jié)核治療。待膀胱結(jié)核完全愈合后，對側(cè)腎功能正常、無尿道狹窄的患者，可行腸膀胱擴大術(shù)。膀胱攣縮合并尿道狹窄，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴張腎積水明顯者，為了改善和保護積水腎的功能，應施行以下手術(shù)治療：①輸尿管皮膚造口術(shù)；②直腸膀胱術(shù)；③回腸膀胱術(shù)。

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