產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因，陰道分娩時(shí)軟產(chǎn)道撕裂是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)識(shí)別，認(rèn)真處理，積極防控。應(yīng)當(dāng)記?。菏а吭u(píng)估要到位；重視高危產(chǎn)婦，重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作；正確按摩子宮，正確使用藥物，正確選擇手術(shù)。關(guān)于“陰道分娩產(chǎn)后出血：2大原因識(shí)別及8大防治要點(diǎn)，全面講透！”相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

陰道分娩產(chǎn)后出血：2大原因識(shí)別及8大防治要點(diǎn)，全面講透！

盡管陰道分娩率在下降，但由于陰道分娩導(dǎo)致的產(chǎn)后出血沒(méi)有減少的趨勢(shì)。產(chǎn)后出血應(yīng)該指產(chǎn)后難以止住的大量出血，是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生死亡率高，世界范圍內(nèi)大約每4min有一個(gè)孕產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡。尤其在發(fā)展中國(guó)家，死于產(chǎn)后出血的人數(shù)最高可達(dá)到25萬(wàn)／年，也是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。要達(dá)到我國(guó)政府孕產(chǎn)婦死亡率控制在37／10萬(wàn)以下的目標(biāo)，有效地防止產(chǎn)后出血應(yīng)當(dāng)提上我們防控的議事日程。產(chǎn)后出血關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。

概述

子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道撕裂、胎盤殘留或滯留、凝血功能障礙等產(chǎn)后出血的四大原因中，前三位可能發(fā)生在陰道分娩時(shí)。陰道分娩時(shí)，子宮收縮乏力和軟產(chǎn)道撕裂約占產(chǎn)后出血的75％，軟產(chǎn)道撕裂是陰道分娩導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要環(huán)節(jié)。胎盤問(wèn)題和凝血功能障礙不在本文討論。有別于其他分娩方式的是，陰道分娩時(shí)，盡管子宮體完整，軟產(chǎn)道的其他部位撕傷，可以發(fā)生產(chǎn)后出血。

陰道分娩發(fā)生產(chǎn)后出血的原因較多，常見(jiàn)的為急產(chǎn)、巨大胎兒、宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，過(guò)早行會(huì)陰后-斜切開(kāi)、不正當(dāng)?shù)年幍乐a(chǎn)、分娩過(guò)程中保護(hù)會(huì)陰不正確，都可能造成軟產(chǎn)道的損傷而引起產(chǎn)后出血。此外，產(chǎn)程延長(zhǎng)、子癇前期及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多、吸入性麻醉及多次宮腔手術(shù)史等都可導(dǎo)致宮縮乏力。

原因識(shí)別

1子宮收縮乏力

造成的原因有多胎妊娠，巨大胎兒，羊水過(guò)多，或胎兒發(fā)育異常(如嚴(yán)重腦積水、聯(lián)體胎兒等)，子宮過(guò)度膨脹，子宮結(jié)構(gòu)異常；胎盤植入子宮下段的位置，細(xì)菌毒素(如絨毛羊膜炎，endomyometritis，敗血癥)，缺氧缺血或因胎盤早剝子宮卒中，低溫刺激，使子宮組織水腫；使用抑制子宮收縮的藥物，如硝酸鹽，非類固醇消炎藥，硫酸鎂，麻醉劑和硝苯地平等。正常分娩時(shí)，產(chǎn)婦由于怕痛，初產(chǎn)婦容易產(chǎn)生心情抑郁，使大腦皮層處于抑制狀態(tài)，下丘腦沖動(dòng)減少，垂體后葉分泌的縮宮素的量下降，從而導(dǎo)致子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。

2軟產(chǎn)道裂傷

軟產(chǎn)道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成。陰道分娩時(shí)宮頸、陰道以及會(huì)陰部容易受損，引發(fā)出血，主要發(fā)生在陰道助產(chǎn)時(shí)。

宮頸裂傷

陰道助產(chǎn)、宮縮乏力使用縮宮素引產(chǎn)時(shí)，滴速過(guò)快或急產(chǎn)時(shí)宮縮過(guò)強(qiáng)，臨產(chǎn)時(shí)宮口未全開(kāi)，孕婦過(guò)早用力或?qū)m縮過(guò)強(qiáng)，胎兒娩出過(guò)快，巨大胎兒使宮頸過(guò)度伸展，當(dāng)子宮頸沒(méi)有充分?jǐn)U張，產(chǎn)道準(zhǔn)備不充分時(shí)，可間接或直接造成宮頸撕裂。產(chǎn)程延長(zhǎng)，宮頸未開(kāi)全，胎先露壓迫宮頸時(shí)間過(guò)久，宮頸組織水腫，膀胱充盈，軟組織被壓在胎頭與恥骨聯(lián)合之間，靜脈回流受阻，宮頸組織缺血，脆性增強(qiáng)，彈性減弱宮頸組織壞死并脫落。宮頸疾病冷凍、激光、Leep刀手術(shù)后，局部結(jié)締組織未軟化形成瘢痕導(dǎo)致宮頸狹窄、堅(jiān)硬不易擴(kuò)張而撕裂。

手探查或助產(chǎn)工具可能導(dǎo)致水腫的宮頸損傷，但非常罕見(jiàn)。撕傷發(fā)生在3點(diǎn)和9點(diǎn)處，與子宮動(dòng)脈的下行支關(guān)聯(lián)，容易引發(fā)出血。輕微的宮頸裂傷通常淺，且無(wú)明顯出血。宮頸嚴(yán)重撕傷，可以上延達(dá)子宮下段，損傷子宮動(dòng)脈的下行支，會(huì)引發(fā)大量出血。

陰道側(cè)壁撕裂傷

也是最常見(jiàn)的，助產(chǎn)士保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)，陰道手術(shù)協(xié)助分娩，但也可能為自發(fā)性，特別是如果胎兒的手與頭復(fù)合先露時(shí)。肩難產(chǎn)在陰道內(nèi)撕裂傷常發(fā)生在坐骨棘附近的區(qū)域，容易由側(cè)壁向上延伸，甚至到陰道的穹隆部。殃及陰部動(dòng)脈，出血量多。陰道壁裂傷時(shí)出血多發(fā)生在胎兒娩出后，流出的血液可以自凝，如果有小動(dòng)脈裂傷，血的顏色比較鮮紅。

陰道壁血腫

陰道周圍疏松的組織內(nèi)有豐富的靜脈叢。妊娠時(shí)，由于松弛素的影響陰道周圍組織進(jìn)一步松弛。分娩低體重嬰兒、早產(chǎn)嬰兒，手術(shù)助產(chǎn)時(shí)，尤其以臀牽引助產(chǎn)時(shí)產(chǎn)道血腫發(fā)病率最高。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)產(chǎn)道受壓時(shí)間長(zhǎng)，靜脈回流障礙，局部組織淤血，組織血管壞死繼發(fā)出血，產(chǎn)道血腫更易發(fā)生。裂傷可以上延陰道深部近穹窿處、陰道旁間隙，甚至深達(dá)盆壁，血腫可向上擴(kuò)展形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。此外，陰道壁撕傷后，斷裂的血管回縮未能及時(shí)縫扎止血；陰道黏膜連續(xù)縫合時(shí)，縫線未拉緊或縫合時(shí)縫針穿過(guò)了較大的靜脈，側(cè)切傷口未縫到頂端等，都可導(dǎo)致產(chǎn)道血腫的發(fā)生。除了出血量多，為鮮血外，有明顯的肛門墜脹。

會(huì)陰體裂傷

會(huì)陰部有疤痕時(shí)，會(huì)陰、陰道擴(kuò)張困難而導(dǎo)致在分娩過(guò)程中裂傷，當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程延長(zhǎng)，先露部壓迫盆底組織過(guò)久，引起會(huì)陰水腫，肌肉伸展，組織變脆，分娩時(shí)，尤其是急產(chǎn)時(shí)，導(dǎo)致肌纖維斷裂，會(huì)陰深層肌肉裂傷，延及肛門括約肌，甚至直腸。陰道手術(shù)及臀位牽引助產(chǎn)，牽引速度過(guò)快、牽引方向不正確等，使軟產(chǎn)道承受壓力過(guò)大，而使切口向下、向內(nèi)加深，導(dǎo)致肛門括約肌不同程度的裂傷。出血量多，可以有活動(dòng)性出血。

陰蒂和尿道周圍裂傷

會(huì)陰彈性差和有炎癥的情況下，保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)，檢查時(shí)容易忽略，傷及動(dòng)脈出血多，色鮮紅。

外陰損傷

產(chǎn)道的下段血液供應(yīng)來(lái)自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、痔中動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈分支，陰道周圍疏松的組織有豐富的靜脈叢。外陰部的皮下有豐富的脂肪組織、彈性纖維和靜脈叢，外陰黏膜下也含有大量疏松結(jié)締組織，向上與盆腔結(jié)締組織相連。損傷時(shí)，可以導(dǎo)致活動(dòng)性出血，量多。

處理

1警惕

陰道分娩的產(chǎn)后出血與手術(shù)產(chǎn)有一定的區(qū)別，尤其是產(chǎn)道損傷的出血，表現(xiàn)形式各異，應(yīng)當(dāng)提高認(rèn)識(shí)，我院多年來(lái)堅(jiān)持產(chǎn)后6h觀察，尤其是產(chǎn)后2h留在待產(chǎn)區(qū)域，由助產(chǎn)士觀察，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。觀察時(shí)，可以借助監(jiān)護(hù)儀，但子宮底的高度，會(huì)陰傷口的情況，產(chǎn)婦的主訴應(yīng)當(dāng)極度重視。按照產(chǎn)后出血的預(yù)防和管理的明確責(zé)任，記住：“一到位：失血量評(píng)估要到位。兩重視：重視高危產(chǎn)婦，重視團(tuán)隊(duì)協(xié)作。三個(gè)正確：正確按摩子宮，正確使用藥物，正確選擇手術(shù)”，提高產(chǎn)后出血救治水平。

2保留靜脈通道

產(chǎn)后保留靜脈通道十分必要，在補(bǔ)充體內(nèi)消耗的同時(shí)，便于及時(shí)處理產(chǎn)后出血。產(chǎn)后應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄出血量并進(jìn)行是否需要輸血的評(píng)估。

3軟產(chǎn)道的處理

陰道分娩時(shí)，會(huì)陰側(cè)斜切傷口應(yīng)夠長(zhǎng)，應(yīng)當(dāng)避免裂傷的發(fā)生，產(chǎn)后應(yīng)常規(guī)檢查宮頸和陰道，對(duì)子宮收縮良好的產(chǎn)后出血，尤其應(yīng)考慮有宮頸裂傷的可能，既往有宮頸裂傷致產(chǎn)后出血死亡的報(bào)道，宮頸裂傷應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并立即縫合。對(duì)于宮頸裂傷>2 cm時(shí)，應(yīng)當(dāng)在裂傷上緣0.5 cm處實(shí)施縫合，運(yùn)用可吸收線，可以間斷也可以連續(xù)縫合。陰道裂傷應(yīng)查清頂端位置，有無(wú)傷口延裂，對(duì)確認(rèn)破裂或撕裂處應(yīng)徹底止血，按解剖層次逐層縫合傷口，縫合時(shí)應(yīng)超過(guò)頂端0.5——1.0 cm，注意防止回縮的血管漏縫，縫線應(yīng)拉緊，縫合時(shí)注意不留死腔。如果見(jiàn)有明顯的出血點(diǎn)，應(yīng)用絲線結(jié)扎或縫扎。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，如遇感肛門墜脹、傷口疼痛、排尿困難、會(huì)陰部有藍(lán)紫色浸血時(shí)，應(yīng)及時(shí)做肛指檢查，了解有無(wú)觸痛血腫塊，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)血腫進(jìn)行性增大，應(yīng)當(dāng)切開(kāi)血腫，清除積血，必要時(shí)在血腫處放置引流管，徹底止血后縫合切口。

4宮縮乏力的處理

給予縮宮素、前列腺素類制劑，葡萄糖酸鈣等藥物促進(jìn)子宮收縮，配合徒手揉壓子宮，促進(jìn)子宮收縮，最長(zhǎng)按壓在4h以上。出血兇猛的或保守治療無(wú)效時(shí)，可以做雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。

5輔助條件

患者必須取合適體位、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手術(shù)協(xié)助、良好的照明、陰道拉鉤，便于暴露深部或頂端，以及有良好的麻醉支撐，如果條件不允許，可以陰道填塞后，密切觀察下，將患者轉(zhuǎn)移到設(shè)備完善的手術(shù)室或轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。

預(yù)防

1產(chǎn)前處理

懷孕后，要定期進(jìn)行圍產(chǎn)保健，回避不利于孕產(chǎn)的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，為分娩創(chuàng)造良好的條件。孕期母親相對(duì)血液稀釋，并且整個(gè)孕期母親提供胎兒造血的物質(zhì)，還要給分娩時(shí)準(zhǔn)備消耗的血液。因此，分娩前一定要糾正貧血，最好將血紅蛋白提高到12g左右。

2加強(qiáng)產(chǎn)程的觀察

休息和飲食都是應(yīng)當(dāng)關(guān)注的，產(chǎn)程中及分娩后產(chǎn)婦精神狀態(tài)不佳，應(yīng)當(dāng)積極找出根源，給予必要的心理疏導(dǎo)、安慰，提供心理援助，消除心理障礙。

3產(chǎn)程處理

要正確觀察和處理好產(chǎn)程，正確使用縮宮素，防止急產(chǎn)、滯產(chǎn)、產(chǎn)程異常；嚴(yán)格掌握陰道助產(chǎn)的指征，適度的會(huì)陰側(cè)斜切開(kāi)術(shù)，規(guī)范接生程序，防止產(chǎn)道長(zhǎng)時(shí)間受壓和胎兒娩出過(guò)快。產(chǎn)程中適時(shí)靜脈應(yīng)用葡萄糖酸鈣，胎肩娩出時(shí)預(yù)防性應(yīng)用縮官素，產(chǎn)前產(chǎn)后補(bǔ)充維生素K及鐵劑等，都對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血有一定的作用。

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