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第4講　腎病綜合征病人的護(hù)理

【考頻指數(shù)】★★★★★ 

【考點(diǎn)精講】 

1.四大臨床特點(diǎn)

（1）大量蛋白尿：腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加導(dǎo)致大量血漿蛋白漏出。尿蛋白＞3.5g/d.

（2）低白蛋白血癥：血漿蛋白從尿中丟失。血漿清蛋白低于30g/L.

（3）高脂血癥。高膽固醇血癥最為常見(jiàn)。

（4）水腫：為最常見(jiàn)癥狀，低白蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓減低，水分外滲。多從下肢部位開(kāi)始，呈可凹性、對(duì)稱(chēng)性。

2.感染：主要并發(fā)癥。

3.輔助檢查：24小時(shí)尿蛋白定量測(cè)定＞3.5g，血漿白蛋白低于30g/L.

4.治療原則

（1）減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑→腎小球高壓↓→尿蛋白排泄↓→延緩腎功損害。

（2）藥物：激素、環(huán)磷酰胺。

①激素用藥原則：起始用量足；減撤藥物慢；維持用藥久。

②環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)：骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）。

5.護(hù)理措施

（1）飲食：高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白。脂肪占供能的30%～40%，飽和脂肪酸和非飽和脂肪酸比為1：1，鈉不超過(guò)3g/d.

（2）用藥護(hù)理

①激素和細(xì)胞毒藥物：環(huán)孢素監(jiān)測(cè)血藥濃度，注意肝腎毒性，高血壓、高尿酸血癥、高血鉀，多毛等。

②利尿藥：觀察有無(wú)低鉀、低鈉、低氯血癥性堿中毒，初始利尿不能過(guò)猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓和損傷腎功能。

③血漿制品：不可過(guò)多過(guò)頻，心臟病患者慎用。

【進(jìn)階攻略】 

涉及“三高一低”的疾病總結(jié)：

（1）腎病綜合征的三高一低（低蛋白血癥，高蛋白尿，高度水腫，高脂血癥）。

（2）利尿劑副作用的三高一低（低鈉血癥，血糖血脂升高，高尿酸血癥，高腎素。另可出現(xiàn)低鉀血癥或高鉀血癥，需要看用的排鉀還是保鉀利尿劑）。

（3）糖尿病的三多一少（多尿、多飲、多食、體重減輕）。

（4）肝癌的伴癌綜合征：高鈣血癥，高血脂，紅細(xì)胞增多癥，低血糖。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】 

一、A1型選擇題

1.腎病綜合征最常見(jiàn)的癥狀是

A.高血壓

B.水腫

C.頭暈

D.面色蒼白

E.疲乏無(wú)力

2.原發(fā)性腎病綜合征病人，鹽的攝入量不超過(guò)

A.1g/天

B.2g/天

C.3g/天

D.4g/天

E.5g/天

二、A2型選擇題

1.患者男性，20歲，因雙下肢水腫、蛋白尿收入院，查尿蛋白（+++），膽固醇輕度升高，血清蛋白20g/L，診斷腎病綜合征，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是

A.感染

B.動(dòng)脈粥樣硬化

C.腎功能不全

D.心功能不全

E.心力衰竭

2.患者男性，26歲。全身高度水腫，尿少，尿蛋白（++++），血漿白蛋白14g/L.用潑尼松60mg/d，治療1個(gè)月后尿蛋白仍為（++++）。下一步的治療方案是

A.激素＋吲哚美辛

B.加大激素用量

C.激素＋雙嘧達(dá)莫

D.激素＋環(huán)磷酰胺

E.繼續(xù)延長(zhǎng)療程

3.患者男性，22歲，因尿蛋白（+++），下肢水腫入院，查血膽固醇升高，血白蛋白23g/L，診斷腎病綜合征，其水腫的原因是

A.腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高

B.腎小管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高

C.腎小管受刺激后產(chǎn)生的蛋白尿

D.腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液

E.腎小管對(duì)蛋白質(zhì)重吸收能力未變

【參考答案及解析】 

1.【答案及解析】B.水腫為最常見(jiàn)癥狀，且較重。水腫多從下肢部位開(kāi)始，呈可凹性、對(duì)稱(chēng)性，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腹腔積液及雙側(cè)腹腔積液。伴有尿量減少。

2.【答案及解析】C.原發(fā)性腎病綜合征：采用優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白），熱量要保證充分，每日每千克體重不少于126～147kJ（30～35kcal）。水腫時(shí)應(yīng)低鹽（食鹽＜3g/d）。

二、A2型選擇題

1.【答案及解析】A.腎病綜合征并發(fā)癥

（1）感染（主要并發(fā)癥）：上呼吸道感染、泌尿道、皮膚感染。

（2）動(dòng)脈粥樣硬化。

（3）血栓形成：動(dòng)、靜脈血栓以腎靜脈血栓常見(jiàn)，臨床有腰腹部劇痛、血尿等。

（4）急性腎功能衰竭。

2.【答案及解析】D.該病程提示患者有腎病綜合征或狼瘡腎，潑尼松治療無(wú)效，則需要添加免疫制劑和激素聯(lián)合治療，如環(huán)磷酰胺。免疫抑制劑：主要先用于激素減量后病情復(fù)發(fā)或激素有效但需用量過(guò)大出現(xiàn)嚴(yán)重副作用，以及狼瘡腎炎，狼瘡腦病等癥難以單用激素控制的病例。此題選擇D.

3.【答案及解析】A.腎病綜合征是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜的通透性增高，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為其特征。

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