概述

　　急性心力衰竭是指心臟在短時間發(fā)生心肌收縮力明顯減低或心臟負荷急劇加重引起心排血量顯著下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的臨床綜合征。臨床上急性左心衰竭最常見，以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn)，搶救是否及時合理與預(yù)后密切相關(guān)。急性右心衰竭即急性肺源性心臟病。

　　病因
    1．急性彌漫性心肌損害 引起心肌收縮無力，如急性心肌炎、廣泛性心肌梗塞等。

　　2．急起的機械性阻塞 引起心臟阻力負荷加重，排血受阻，如嚴重的瓣膜狹窄、心室流出道梗阻、心房內(nèi)球瓣樣血栓或粘液瘤嵌頓，動脈總干或大分支栓塞等。

　　3．急起的心臟容量負荷加重 如外傷、急性心肌梗塞或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜損害，腱索斷裂，心室乳頭肌功能不全，間隔穿孔，主動脈竇動脈瘤破裂入心腔，以及靜脈輸血或輸入含鈉液體過快或過多。

　　4．急起的心室舒張受限制 如急性大量心包積液或積血、快速的異位心律等。

　　5．嚴重的心律失常 如心室顫動（簡稱室顫）和其他嚴重的室性心律失常、心室暫停、顯著的心動過緩等，使心臟暫停排血或排血量顯著減少。

　　病理生理主要病理生理基礎(chǔ)是心臟收縮力突然嚴重減弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，引起肺靜脈和肺毛細血管壓力突然明顯增高，當肺毛細血管滲透壓超過4.8kpa（36mmHg）時，則有大量漿液由毛細血管滲出至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，發(fā)生急性肺水腫。早期可因交感神經(jīng)激活，血壓可升高，隨病情進展，血管反應(yīng)下降，血壓逐步降低，嚴重者左心室排血量急劇下降，同時出現(xiàn)心源性休克。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、急性左心衰竭患者表現(xiàn)為突然劇烈氣喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫紺、煩躁不安、恐懼和瀕死感覺，可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉紅色泡沫樣血痰，甚至咯血。早期雙肺底可聞少量濕羅音，晚期雙肺對稱地滿布干、濕羅音或哮鳴音。心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈，心率加快，原心臟雜音常被肺內(nèi)羅音掩蓋而不易聽出。發(fā)病初期，血壓一過性升高，如持續(xù)發(fā)展。血壓繼續(xù)下降直至心源性休克。如病情過理或搶救失利，可因嚴重缺氧而昏迷，心排出量（CO）劇降而休克，導(dǎo)致死亡。

　　二、急性右心衰竭患者突然呼吸困難伴胸痛。肝臟急劇增大，疼痛明顯，可出現(xiàn)黃疸。四肢指趾端、面頰及耳垂等出現(xiàn)周圍性紫紺。嚴重者可出現(xiàn)心包積液。

　　實驗室及其他檢查

　　1、X線檢查：除原有心臟病的心臟形態(tài)改變以外，主要為肺部改變。肺泡性肺水腫典型者雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影。重度肺水腫可現(xiàn)大片絨毛狀陰影。

　　2、動脈血液氣體分析：病情越嚴重，動脈血氧分壓（PaO2）亦中度降低。

　　3、血液動力學(xué)監(jiān)護：肺毛細血管楔嵌壓增高，合并休克時心排血量降低。

　　診斷和鑒別診斷

　　根據(jù)典型癥狀和體征，一般不難作出診斷。主要與支氣管哮喘相鑒別，要點如下：

　　嚴重左心衰竭夜間陣發(fā)性呼吸困難，稱為心源性哮喘，須與支氣管哮喘鑒別。前者多見于老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，后者青少年多見，有過敏史；前者發(fā)作時必須坐起，重癥者肺部有干濕性羅音，甚至咳粉紅色泡沫痰，后者發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音、咳出白色粘痰后呼吸困難常可緩解。前者有各種心臟體征，尤其是奔馬律，無肺氣腫征，后者心臟正常，有肺氣腫；X線檢查，前者心臟增大，肺淤血，后者心影正常，肺野清晰或肺氣腫；前者在治療上使用洋地黃、快速利尿劑、嗎啡有效，后者用嗎啡后病情加重，對支氣管擴張劑有效。

　　治療患者起病急驟、病情嚴重，故必須迅速、積極搶救，同時盡快尋找原因，以利病因治療。

　　（1）體位：

　　協(xié)助患者采取坐位或倚靠坐位，雙腿下垂（急性心肌梗死、休克患者除外），以減少回心血量，增加肺活量以利呼吸，使痰較易咯出。

　?。?）吸氧：積極糾正缺氧是治療的首要環(huán)節(jié)。

　?、俦菍?dǎo)管給氧。可用單側(cè)或雙側(cè)鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量給氧（5～6L/分）。鼻導(dǎo)管插入深度以8～10cm為宜，并要求患者閉口呼吸，否則很難提高肺泡氧分壓。若用單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧，一般8～12小時后應(yīng)換另一側(cè)。

　?、诿嬲治?。普通面罩給氧氣時，吸入氧的濃度與鼻導(dǎo)管法相似。

　?、奂訅航o氧。對神志不清的患者經(jīng)上述方法給氧后PaO2仍低于6.67kPa（50mmHg）時，應(yīng)予氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP），詳見有關(guān)章節(jié)。

　　患者持續(xù)高濃度吸氧后可出現(xiàn)衰弱無力、惡心、嘔吐、干咳、胸骨后疼痛及抽搐等氧中毒征象。另外，高濃度氧尚有收縮血管作用，故停用時應(yīng)防止發(fā)生虛脫。必要時兼用IPPE和PEEP，以降低吸氧的濃度，防止氧中毒和改善肺泡換氣功能。<BR< p>④除泡劑的應(yīng)用。降低泡沫表面張力以使泡沫破裂，亦是改善通氣和保證供氧的重要措施。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧時，可將氧氣通過含20～25%酒精的濕化瓶，與氧一起吸入呼吸道。初始流量2～3L/分，待患者適應(yīng)后可增至5～6L/分，間斷吸入。20%酒精經(jīng)超聲霧化吸入，可吸20分鐘，停20分鐘。酒精與氧氣混合后有易燃、易爆的特性，故應(yīng)注意遠離火爐、油爐和電爐，禁止吸煙。酒精對肺泡及支氣管粘膜有一定刺激性，使用時間不宜過長，宜間斷應(yīng)用。

　　在使用消泡劑的同時，應(yīng)間斷經(jīng)吸引器吸取氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道暢通。

　?。?）鎮(zhèn)靜：

　　首選嗎啡5～10mg皮下注射5mg靜脈注射，除鎮(zhèn)靜作用外，亦擴張周圍血管，減輕心臟負荷，使呼吸減慢，改善通氣功能和降低耗氧量。對老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者慎用，可選用杜冷丁50～100mg肌肉注射。

　?。?）利尿：

　　宜選用速效強效利尿劑，以減少血容量，緩解肺循環(huán)的淤血癥狀。首選速尿40～80mg或利尿酸鈉50～100mg溶于5%葡萄糖溶液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射。速尿靜脈注射還有擴張周圍靜脈作用，降低心臟前負荷。

　?。?）強心藥：

　　近期末用洋地黃者可予西地蘭0.4～0.6mg或毒毛旋花子甙K0.25mg以5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈注射，同時聽診心臟或心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律和尿量等。

　?。?）血管擴張劑：

　　通過擴張周圍血管，減輕心臟前和/或后負荷，改善心臟功能。常用制劑有硝普鈉、硝酸甘油、哌唑嗪和卡托普利等?？梢詥斡茫嗫膳c多巴胺或多巴酚丁胺等正性肌力藥合用。

　?。?）其它：

　?、侔辈鑹A。具有強心、利尿、平喘及降低肺動脈壓等作用。

　?、诰S生素C.有強心、增加冠狀動脈血流量、解毒、抗感染及促進受損組織愈合的作用，可作為輔助治療。

　　③止血帶結(jié)扎四肢近端，輪流放松每一肢體，每次5分鐘，旨在減少回心血量，減輕心臟負擔，但需防止結(jié)扎過久而引起動脈供血障礙和壞疽。

　?、莒o脈放血。用于大量輸血或輸液引起的急性肺水腫，一次放血300～500ml.有低血壓或休克者忌用。

　　⑤激素的應(yīng)用。地塞米松10~20mg靜脈注射，可解除支氣管痙攣，減少滲出，有利于肺水腫的治療。