概述

　　急進(jìn)型腎小球腎炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN，簡(jiǎn)稱(chēng)急進(jìn)性腎炎）起病類(lèi)似急性腎小球腎炎，是一組病情進(jìn)展快，伴有少尿、蛋白尿、血尿和腎功能進(jìn)行性減退的腎小球疾病，預(yù)后差，如治療不當(dāng)，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月即進(jìn)入尿毒癥期，其病理特點(diǎn)為廣泛的腎小球新月體形成。臨床上可分3型：Ⅰ型（抗腎小球基膜型）、Ⅱ型（免疫復(fù)合物型）、Ⅲ型（無(wú)免疫復(fù)合物）。多見(jiàn)于青壯年男性。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    本病有多種病因，主要有：

　　1、抗腎小球基膜介導(dǎo)的腎小球腎炎：

　　①無(wú)肺出血：抗腎小球基膜型腎小球腎炎；②有肺出血：Goodpasture綜合征。

　　2、免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎：

　?、甯腥竞螅孩冁溓蚓腥竞竽I小球腎炎；②內(nèi)臟膿腫/膿毒血癥；③分流性腎炎；④乙型肝炎病毒感染。

　?、娼Y(jié)締組織疾病：

　?、傧到y(tǒng)性紅斑狼瘡；②過(guò)敏性紫癜；③冷球蛋白血癥性腎小球腎炎。

　?、缙渌庖邚?fù)合物腎小球腎炎如惡性IgA腎病。

　　3、ANCN相關(guān)性腎小球腎炎：

　　①結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎；②韋格納肉芽腫??；③特發(fā)性新月體性腎小球腎炎。

　　4、藥物如青霉胺、肼屈嗪、別嘌醇、利福平等。

　　發(fā)病機(jī)制
    急進(jìn)性腎小球腎炎根據(jù)免疫病理可分為3型，其發(fā)病機(jī)制各不相同：

　?、裥陀址Q(chēng)抗腎小球基膜型腎小球腎炎，由于抗腎小球基底膜抗體與腎小球基底膜（GBM）抗原相結(jié)合激活補(bǔ)體而致病。Ⅱ型又稱(chēng)免疫復(fù)合物型，因腎小球內(nèi)循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積或原位免疫復(fù)合物形成，激活補(bǔ)體而致病。Ⅲ型為非免疫復(fù)合物型，以往認(rèn)為發(fā)病機(jī)制與細(xì)胞免疫有關(guān)，現(xiàn)已證實(shí)50%-80%患者為腎微血管炎（原發(fā)性小血管炎腎損害），腎可為首發(fā)、唯一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。原發(fā)性小血管炎患者血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCN）常陽(yáng)性。

　　病理改變
    1、大體改變腎臟體積稍增大，腫脹，呈蒼白色或暗灰色，可見(jiàn)到瘀點(diǎn)，切面皮質(zhì)增厚，腎小球呈灰色點(diǎn)狀。

　　2、光鏡鏡下見(jiàn)主要病理改變?yōu)槟I小球上皮細(xì)胞增殖，廣泛性上皮細(xì)胞新月體形成，充滿(mǎn)腎小球囊腔，致使囊腔閉塞。腎小球周?chē)兄行粤＜?xì)胞。單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小球系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞也可明顯增生。另一少見(jiàn)類(lèi)型為開(kāi)始時(shí)腎小球毛細(xì)血管叢壞死病變，腎小球幾乎完全破壞，繼之被疤痕組織所代替，而腎小球囊腔之新月體數(shù)目和程度都較輕。

　　3、免疫熒光檢查Ⅰ型發(fā)現(xiàn)免疫沉積物呈線(xiàn)條狀分布于腎小球毛細(xì)血管壁，其中主要含IgG和C3，說(shuō)明是屬于抗腎基底膜??；Ⅱ型屬免疫復(fù)合物病，IgG和C3呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁；Ⅲ型查不到任何免疫性病變證據(jù)。

　　4、電鏡Ⅰ型和Ⅲ型無(wú)電子致密物，Ⅱ型電子致密物在系膜區(qū)和內(nèi)皮下沉積。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、前驅(qū)癥狀大多數(shù)病人在發(fā)病前一個(gè)月有先驅(qū)感染史，起病多突然，但也可隱性緩慢起病。Ⅰ型好發(fā)于青、中年，Ⅱ、Ⅲ型常見(jiàn)于中、老年患者，男性居多。

　　二、起病多以少尿開(kāi)始，或逐漸少尿，甚至無(wú)尿?？赏瑫r(shí)伴有肉眼血尿，持續(xù)時(shí)間不等，但鏡下血尿持續(xù)存在，尿常規(guī)變化與急性腎小球腎炎基本相同。

　　三、水腫約半數(shù)病人在開(kāi)始少尿時(shí)出現(xiàn)水腫，以面部及下肢為重。水腫一旦出現(xiàn)難以消退。

　　四、高血壓起病時(shí)部分病人伴有高血壓，也有在起病以后過(guò)程中出現(xiàn)高血壓，一旦血壓增高，呈持續(xù)性，不易自行下降。

　　五、腎功能損害呈持續(xù)性加重是本病的特點(diǎn)。腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低和腎小管功能障礙同時(shí)存在。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、腎功能：突出表現(xiàn)是血尿素氮及肌酐呈持續(xù)性增高，內(nèi)生肝酐清除率明顯降低，不同程度的代謝性酸中毒及高血鉀，血鈣一般正常，血磷也在正常范圍，始終鏡下血尿，尿FDP多高于正常。

　　2、血清補(bǔ)體水平正常，常伴有冷球蛋白血癥。

　　3、血常規(guī)可見(jiàn)輕、中度貧血表現(xiàn)，有時(shí)可見(jiàn)血小板和白細(xì)胞增高。

　　4、血液免疫學(xué)檢查：Ⅰ型患者可檢出抗腎小球基膜抗體；Ⅱ型患者可有免疫復(fù)合物，冷球蛋白及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性。血清總補(bǔ)體及C3在Ⅰ、Ⅱ型患者可降低；Ⅲ型患者上述檢查均無(wú)特殊變化。

　　5、準(zhǔn)確診斷要靠腎穿刺。即發(fā)現(xiàn)50％以上的腎小球有阻塞性的新月體形成即可診斷。

　　6、B超等影像學(xué)檢查示雙腎體積增大，以后逐漸縮小。

　　診斷
    凡青壯年男性，不明原因或一個(gè)月前有前驅(qū)感染史，突然或逐漸出現(xiàn)少尿、血尿、類(lèi)似急性腎小球腎炎的起病，但腎功能呈進(jìn)行性惡化，尿FDP含量增加，臨床診斷原發(fā)性急進(jìn)型腎小球腎炎即可成立。但準(zhǔn)確診斷要靠腎穿刺。即發(fā)現(xiàn)50％以上的腎小球有阻塞性的新月體形成即可診斷。

　　在做出原發(fā)性急進(jìn)型腎小球腎為診斷時(shí)，須排除有無(wú)繼發(fā)性急進(jìn)型腎小球腎炎的可能性。比較常見(jiàn)的是繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、過(guò)敏性紫癜、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥。這些原發(fā)病的診斷在臨床上多無(wú)困難，只要是在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)急進(jìn)型腎炎表現(xiàn)，即可診為繼發(fā)性急進(jìn)型腎小球腎炎。

　　鑒別診斷
    1、急性腎小球腎炎伴有急性腎功能衰竭的急性腎小球腎炎與急進(jìn)型腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)及為相似，很難鑒別。腎穿刺做病理組織檢查有助鑒別?；仡櫺栽\斷，即前者只要度過(guò)急性腎衰階段，多可明顯好轉(zhuǎn)或治愈，而后者病情呈進(jìn)行性加重，再結(jié)合血清補(bǔ)體含量、血清中冷球蛋白定性有助于鑒別診斷。

　　2、急性腎小管壞死急性腎小管壞死常有明確的發(fā)病原因如腎中毒因素（藥物、魚(yú)膽中毒等）、休克、擠壓傷、異型輸血等，病變以腎小管功能損害為主，尿少、尿比重低；尿鈉＞30mmol/L，而急進(jìn)性腎炎，則因原尿生成少，尿比重一般不降低，尿鈉排出亦少（＜30mmol/L）。

　　3、梗阻性腎功能衰竭常繼發(fā)于其他疾病，如腎盂或輸尿管雙側(cè)結(jié)石、膀胱或前列腺腫瘤壓迫或血塊梗阻等，起病急驟，突然出現(xiàn)無(wú)尿，有明顯的腰痛和腎絞痛史，B超或靜脈、逆行尿路造影有梗阻的表現(xiàn)。

　　治療

　　一、一般治療臥床休息，進(jìn)低鹽、低蛋白飲食，每日每公斤體重所給蛋白質(zhì)量及水分可按急性腎炎原則處理。糾正代謝性酸中毒及防治高鉀血癥。

　　二、皮質(zhì)激素沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍0.5-1.0g靜滴，每日或隔日1次共3－7次；以后改為口服強(qiáng)的松，每日40～80mg，3～6個(gè)月后遞減，全療程為一年左右。該法對(duì)Ⅱ、Ⅲ型患者療效尚可。

　　三、四聯(lián)療法即皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、肝素、潘生丁聯(lián)合療法。皮質(zhì)激素用量及方法同上；環(huán)磷酰胺每日150－200mg，靜注，每日1次，10次為1療程，總6－12g；肝素60－100mg，每日1次，靜注、靜滴或皮下注射（用量以凝血時(shí)間較用藥前延長(zhǎng)1倍為度）；潘生丁200－300mg/日，分3次服。肝素與潘生丁4周為一療程，間歇7－10天可重復(fù)作用。總療程3個(gè)月至半年，該法在臨床上應(yīng)用最多，其療效尚難肯定。

　　四、纖溶療法尿激酶2－6萬(wàn)u／日，加于5％葡萄糖液20ml，靜注，或加于5％葡萄糖液250ml中靜滴，10次為1療程，間隔7天后，可行下一療程，共計(jì)3個(gè)療程。

　　五、血漿置換療法目的在于清除血循環(huán)中抗原、抗體、免疫復(fù)合物及炎癥性介導(dǎo)物質(zhì)，目前多用血漿交換裝置（經(jīng)大孔徑纖維膜超濾），將血漿與血球分離，去除血漿，每次2至4升，每日或隔日1次，然后補(bǔ)回等量健康人新鮮血漿或4％人體白蛋白林格氏液。應(yīng)用該療法常需伴用皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒類(lèi)免疫抑制劑。如強(qiáng)的松60mg/日，環(huán)磷酰胺3mg/kg／日，血漿置換療法對(duì)Ⅰ、Ⅱ型患者療效較好，但價(jià)昂。

　　六、抗氧化劑應(yīng)用因?yàn)檠踝杂苫鶇⑴c炎癥損傷，目前有應(yīng)用SOD及大劑量維生素E（劑量：1g/平方米體表面積）治療本病而取得療效。

　　七、透析和腎移植急性期當(dāng)血肌酐＞530umol/L（≥6mg/dl）時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行血液透析，如腎小球?yàn)V過(guò)功能已不能恢復(fù)，則應(yīng)長(zhǎng)期透析治療。此類(lèi)患者應(yīng)透析治療3-6個(gè)月后再進(jìn)行腎移植。

　　預(yù)后

　　影響預(yù)后主要因素有：①免疫病理類(lèi)型，Ⅲ型較好，Ⅰ型差，Ⅱ型居中；②強(qiáng)化治療是否及時(shí)：臨床無(wú)少尿、血肌酐＜530umol/L，病理尚未顯示廣泛不可逆病變（纖維性新月體、腎小球硬化或間質(zhì)纖維化）時(shí)，即開(kāi)始治療者預(yù)后較好；③老年患者相對(duì)預(yù)后較差。

　　本病緩解后的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸，以逐漸轉(zhuǎn)為慢性病變并發(fā)展為慢性腎衰竭者多見(jiàn)，故應(yīng)特別注意采取有效措施保護(hù)殘存腎功能，延緩疾病進(jìn)展和慢性腎衰竭的發(fā)生。部分患者可長(zhǎng)期維持緩解。僅少數(shù)患者可復(fù)發(fā)。