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慢性心力衰竭概述(1)

2008-09-27 09:19 醫(yī)學教育網
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  概述
    慢性心力衰竭也稱慢性充血性心力衰竭,是指在靜脈回流正常的情況下,由于不同的病因引起心臟排血量絕對或相對低于機體代謝需要和心室充盈壓升高,臨床上出現以組織血流灌注不足以及肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血為主要特征的一種疾病。慢性心力衰竭是一個緩慢的過程,一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與,是大多數心血管疾病的最終發(fā)展結果。

  流行病學我國目前還沒有確切的資料統(tǒng)計慢性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率。在美國,2001年美國心臟病學會(AHA)統(tǒng)計報告,全美有500萬心衰患者,每年大約增長50萬人,每年死于心衰的患者有30萬。我國與西方國家相比,引起心衰的基礎心臟病的構成比有所不同,西方國家以高血壓、冠心病為主,我國過去以心瓣膜病為主,但近年來其所占比例已趨下降而高血壓、冠心病的比例呈明顯上升趨勢。

  病因
    1、成人充血性心力衰竭的最常見的病因為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病)、高血壓心臟病(離心病)、瓣膜病、心肌病和肺原性心臟病(肺心?。F渌^常見的病因有心肌炎、腎炎和先天性心臟病。較少見的易被忽視的病因有心包疾病、甲狀腺功能亢進與減退、貧血腳氣病、動靜脈瘺、心房粘液瘤和其他心臟腫瘤、結締組織疾病、高原病及少見的內分泌病等。

  2、心力衰竭的誘發(fā)因素(1)感染 呼吸道感染為最多,其次為風濕熱。在兒童風濕熱則占首位。女性患者中泌尿道感染亦常見。亞急性感染性心膜炎也常因損害心瓣和心肌而誘發(fā)心力衰竭。

  (2)過度體力活動和情緒激動  如妊娠和分娩、暴怒等。

 ?。?)鈉鹽攝入過多。

 ?。?)心律失常 特別是快速性心律失常,如伴有快速心室率的心房顫動(房顫)、心房撲動(房撲)。

 ?。?)治療措施不當  如輸液(特別是含鈉鹽的液體)、輸血過快和(或)過多,洋地黃過量或不足。

  (6)藥物作用?、偈褂靡种菩募∈湛s力的藥物,如β受體阻滯劑,體內兒茶酚胺的消耗藥物(如利血平類),交感神經節(jié)阻滯劑(如胍乙啶)和某些抗心律失常藥物(如奎尼丁、普魯卡因胺、維拉帕米等);②水鈉潴留,激素和藥物的應用,如腎上腺皮質激素等造成水鈉潴留。

  (7)其它 出血和貧血、肺栓塞、室壁膨脹瘤、心肌收縮不協(xié)調、乳頭肌功能不全等。

  發(fā)病機制上述心力衰竭的基本原因,可通過下列機理影響心功能,引起心力衰竭。

  (一)原發(fā)性心肌收縮力受損包括心肌梗塞、心肌炎癥、變性或壞死(如風濕性或病毒性心肌炎、白喉性心肌壞死)、心肌缺氧或纖維化(如冠心病、肺心病、心肌病等)、心肌的代謝、中毒性改變等,都使心肌收縮力減弱而導致心力衰竭。

 ?。ǘ┬氖业膲毫ω摵桑ê筘摵桑┻^重肺及體循環(huán)高壓,左、右心室流出道狹窄,主動脈或肺動脈瓣狹窄等,均能使心室收縮時阻力增高、后負荷加重,引起繼發(fā)性心肌舒縮功能減弱而導致心力衰竭。

  (三)心室的容量負荷(前負荷)過重瓣膜關閉不全、心內或大血管間左至右分流等,使心室舒張期容量增加,前負荷加重,也可引起繼發(fā)性心肌收縮力減弱和心力衰竭。

 ?。ㄋ模└邉恿π匝h(huán)狀態(tài)主要發(fā)生于貧血、體循環(huán)動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進、腳氣心臟病等,由于周圍血管阻力降低,心排血量增多,也能引起心室容量負荷加重,導致心力衰竭。

 ?。ㄎ澹┬氖仪柏摵刹蛔愣獍戟M窄,心臟壓塞和限制型心肌病等,引起心室充盈受限,體、肺循環(huán)充血。

  病理解剖:

  充血性心力衰竭的病理解剖學改變包括:①心臟本身的代償性病理改變,如心肌肥厚和心腔擴大等;②長期靜脈壓增高所引起的器官充血性病理改變;③心房、心室附壁血栓、靜脈血栓形成,動脈栓塞和器官梗塞。長期左心室或左心房衰竭的患者,肺毛細血管充血,肺動脈和肺靜脈中層肥厚,內膜不同程度纖維化;肺泡間含鐵血黃素的吞噬細胞增多,肺泡壁增厚,彈性減退。長期右心衰竭的患者內臟器官毛細血管和靜脈瘀血,肝小葉中央血竇瘀血,嚴重時可致小葉中央肝細胞壞死和結締組織增生,形成心源性肝硬化。心腔內附壁血栓是心力衰竭的較特異性的病理改變,常見于左、右心耳和左心室心尖部。靜脈血栓形成大多由血流遲緩引起,多見于下肢靜脈,血栓近端易折斷,可引起肺栓塞和不同程度的肺梗塞。左側心臟附壁血栓脫落,可引起體循環(huán)動脈栓塞,多見于腹主動脈分支、主動脈分支處,引起腦、腎、四肢、脾和腸系膜的梗塞。右側心腔附壁血栓脫落引起肺栓塞的較少見。

  長期負荷增加導致心肌肥厚和心腔擴大,以致心力衰竭時,相應的病理改變可大致分為三個時期:

  第一期 短暫的損傷期臨床有肺充血的表現,病理檢查發(fā)現心肌纖維水腫、相互分隔增寬。細胞內糖原和三磷酸腺苷(ATP)含量降低,磷酸肌酸顯著減少,乳酸生成略增,蛋白合成旺盛,核糖核酸(RNA)及線粒體增多。

  第二期 較長期的、穩(wěn)定的功能亢進期臨床癥狀不明顯,組織病理發(fā)現心肌肥厚、心肌纖維增大、小量纖維化病變。細胞內糖原、ATP、磷酸肌酸含量正常,乳酸生成增加,蛋白合成正常。RNA含量正常,脫氧核糖核酸(DNA)減少。心肌纖維的增加相對地較線粒體的增多明顯。

  第三期 長期的耗竭和纖維化期臨床上心力衰竭持續(xù),組織病理發(fā)現心肌組織被纖維組織代替,出現不成比例的結締組織增生和脂肪變性、肌肉細胞的細胞核固縮。細胞內蛋白合成和DNA明顯減少,其它同第二期。

  病理生理(一)正常心臟泵血的生理 心臟的泵血功能雖然主要取決于心肌的收縮和舒張?zhí)匦裕彩苄呐K前、后負荷和心率的影響。

  1.心肌的收縮與舒張?zhí)匦约」?jié)是心肌收縮和舒張的基本單位,由粗細兩種肌絲交錯排列構成。粗肌絲為肌凝蛋白,位于肌節(jié)中央。細肌絲為肌纖蛋白,位于肌節(jié)的兩旁,并與肌凝蛋白部分重疊。在心肌舒張時,由于肌纖蛋白上的兩種調節(jié)蛋白——向寧蛋白與向肌凝蛋白的復合體阻礙了其與肌凝蛋白結合,使兩者保持分離狀態(tài),肌節(jié)弛展。當心肌細胞除極時,膜外的鈣離子隨同鈉離子內流,經肌膜進入肌管系統(tǒng)(包括肌漿網和橫管系統(tǒng)),微量Ca2+內流刺激肌漿網絡池中貯存的鈣離子通過Ca2+釋放通道RYR受體大量釋放,Ca2+作用于肌纖蛋白上的調節(jié)蛋白復合體,使肌纖蛋白上的受點暴露,肌凝蛋白的球形頭端得以與肌纖蛋白結合,形成橫橋,肌纖蛋白由兩旁向肌節(jié)中央滑行,致肌節(jié)縮短,心肌收縮。心肌細胞除極導致心肌機械收縮的過程稱為興奮-收縮耦聯。心肌收縮所需能量,由肌纖肌凝蛋白ATP酶作用于線粒體制造的ATP提供。心肌收縮的強度與速度取決于肌節(jié)的長度(正常為2.0~2.2μm),更取決于鈣離子轉運與能量供應狀況。刺激位于肌纖維膜外層的β1受體,可興奮與其相結合的鳥苷酸調節(jié)蛋白Gs.后者可激活腺苷酸環(huán)化酶,從而使ATP轉化為cAMP,激活蛋白激酶,促使鈣通道磷酸化,從而增加鈣離子的內流,并由肌漿網迅速攝取,參與心肌興奮-收縮的耦聯,而增強心肌收縮力。抑制磷酸二酯酶可阻抑cAMP的降解,也可增加細胞內鈣離子濃度而增強心肌收縮力。

  興奮-收縮耦聯后,肌漿網再攝取Ca2+,肌膜鈉-鈣交換以及肌膜Ca2+泵轉運Ca2+至肌膜外,肌質內Ca2+濃度下降,調節(jié)蛋白復合體與鈣離子分離,調節(jié)蛋白作用于肌纖蛋白的受點上,使收縮蛋白間橫橋分離,肌纖蛋白向兩旁滑行回復原位,肌節(jié)弛展,心肌舒張。心肌舒張時所耗的能量較收縮時更多。當能量供應不足時,如心肌缺血或室壁肥厚,心肌的舒張功能較收縮功能更早受損。

  2.前負荷指心室在收縮前所承受的容量負荷,即心室舒張末期容量。它受循環(huán)血量、靜脈張力、心室順應性及心房收縮的影響。根據Frank-Starling定律,前負荷的增加,由于使肌纖維牽張,在一定限度內使心肌收縮力增強,心搏量增加。但當前負荷的增加超過一定限度后,由于肌纖維過度牽張(>2.2μm),心肌收縮力反而下降,心搏量減少。雖然晚近的電鏡研究顯示活體衰竭心臟的肌節(jié)長度平均在2.2μm,并不是在Frank-Starling曲線的下降支工作,提示心肌收縮力的減退主要在于其內在的缺陷(見下文)。臨床上常用心室舒張末期壓(即充盈壓)來表示心室前負荷,用心室功能曲線(圖1)來表示前負荷與心搏量的關系。對左心室而言,舒張末期壓在2.0~2.4kPa(15~18mmHg)時,心搏量達峰值。前負荷不足或過度,均可導致心搏量減少。心功能不全時,心功能曲線向右下移位,心搏量隨前負荷增加的幅度明顯減小。

  正常左心室的心搏量或心排血量隨其前負荷(左心室舒張末壓或容量)的增加而增加,直至儲備耗竭。心力衰竭時左心室功能曲線受抑而向右下移位。使用正性肌力藥或下降后負荷,可增強心肌收縮力,使左心室在高的舒張末壓或容量的情況下心排血量低下。如予下降前負荷(利尿劑或靜脈擴張劑)可使A點移至B點,充血癥狀可有所改善,但心排血量并不增加甚或下降。如予正性肌力藥或下降后負荷,可使A點移至C點,充血與低排癥狀均有改善3.后負荷指心室射血時所承受的壓力負荷,包括室壁張力和血管阻力。根據Laplace定律,室壁張力與心室內壓力和心腔半徑呈正比,而與室壁厚度呈反比。血管阻力主要取決于周圍動脈阻力,也受主動脈壓、主動脈壁順應性、動脈內血容量及血液粘度的影響。后負荷增高時,心室肌收縮的速率和程度降低,心搏量減少。心功能不全時后負荷降低心搏量的作用更為明顯。

  4.心率直接影響心排血量心率增快在一定限度內可使心肌收縮力相應增強;但心率過快時,心室由于舒張期顯著縮短而充盈減少,心搏量和心排血量反見下降。

  在正常情況下,機體能通過神經激素系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)本身的調節(jié),調整心肌的收縮與舒張,以及心臟的前、后負荷及心率,使心搏量適應機體代謝需求的變化,例如正常心臟在機體靜息狀態(tài)下的心排血量約4L/min,而劇烈運動時通過交感神經興奮,增強心肌收縮并加速心率,以及選擇性血管收縮與血流再分配,心排血量可增高達38L/min,其中70%~80%流向運動的骨骼肌。表明心臟功能正常時,體內完善的調節(jié)系統(tǒng)可隨時協(xié)調心臟作功與機體代謝需求間的關系。即正常心臟有相當大的儲備適應機體代謝需要。

 ?。ǘ┬墓δ懿蝗珪r的變化當各種原因導致心肌負荷過度或心肌喪失時,循環(huán)功能的立即短暫調節(jié)有賴于神經激素系統(tǒng)的血流動力效應;而長期調節(jié)則依靠心肌機械負荷誘發(fā)的與神經激素系統(tǒng)介導的心肌重構與心室重塑。若機體通過上述調節(jié)尚能維持靜息和運動時心排血量正常,或靜息時正常而運動時略不足,是為適應良好(adaptATion),心泵功能代償,但心臟儲備已減少。若經上述調節(jié)仍出現左心室舒縮功能障礙,是為適應不良(maladaptATion)。如僅有左心室舒縮功能障礙的客觀證據而自覺癥狀不明顯,即稱為無癥狀左心室功能障礙或無癥狀心力衰竭。左心室功能障礙發(fā)展到心排血量不足以維持全身代謝需要,且出現由于心排血量低下和左心室充盈壓增高,肺循環(huán)和體循環(huán)淤血以及水鈉潴留等心力衰竭表現時,稱為有癥狀心力衰竭。有癥狀心力衰竭階段,神經激素系統(tǒng)激活使外周血管阻力增高,后負荷增加,收縮期室壁應力增高;也使容量血管收縮,水鈉潴留,前負荷與舒張期室壁應力因而增高,而心排血量進一步下降。這樣形成的惡性循環(huán)使心力衰竭持續(xù)進行性惡化。收縮性心功能不全以心室射血分數降低為特征;舒張性心功能不全時心室射血分數正常但心室充盈障礙。后者同樣引起肺淤血和心排血量下降,臨床上同樣表現有呼吸困難和疲倦乏力,與前者頗難區(qū)別。部分病人兩者可同時存在。

  1.心肌重構由心室壁應力增高的機械信號,腎上腺素能α1或β受體刺激和血管緊張素ⅡAT1受體刺激等化學信號以及各種肽類生長因子所觸發(fā)。這些信號經過肌膜通道和微管系統(tǒng)cAMP等的傳遞,抵達細胞核的DNA后,引起基因表達的改變。于是心肌細胞的蛋白合成加速,膠原蛋白合成超過分解,心肌細胞肥大,成纖維細胞增殖,心肌內微血管平滑肌增生,中層增厚。其結果是心肌肥厚、蛋白結構成份改變,心肌興奮-收縮耦聯過程改變,生化反應和功能發(fā)生相應變化。這些變化既具有益的方面,也存在不利的方面。

  此外,心肌重構時非心肌細胞成份的重構可影響心肌硬度。冠脈微血管周圍纖維變化還使心肌血供受損,冠脈儲備降低。

  2.心室重塑心室重塑除包括心肌肥厚和重構的變化外,還包括心室壁厚度、成分,心腔容積、形狀,心肌硬度以及心肌內冠脈結構的變化。

  透壁急性心肌梗塞后,左室經歷復雜的幾何形狀與室壁結構改變,包括梗塞區(qū)膨展,非梗塞區(qū)心肌肥厚,心肌細胞沿側邊縱向滑離,心肌纖維拉長。心肌細胞呈環(huán)形排列,使心腔半徑增大,并由正常的橢圓形轉為球形,心腔順應性增高。這個重塑過程可歷時數年。持續(xù)心室重塑可致心腔進行性增大與心力衰竭。

  壓力超負荷時,肥大心肌的肌節(jié)橫向增多,細胞直徑增大,室壁增厚而心腔容積不變或縮小,形成向心性肥厚。非心肌細胞成分增長與心肌細胞生長不成比例,膠原不成比例地增多(膠原與心肌的容積比值增高),間質或心肌內微血管周圍纖維變化,阻力冠狀動脈的中層增厚。

  容量超負荷時,肥大心肌的肌節(jié)縱向增多,細胞變長,心室壁相對變薄,膠原與心肌細胞成比例地生長,或膠原降解增多,心室腔順應性增高、容積增大,形成離心性肥厚。

  室壁肥厚開始時有助于糾正增高的收縮期和舒張期室壁應力,使之恢復正常,但一定程度的室壁應力增高將持續(xù)存在。心腔擴大開始時有助于調整降低的心排血量,使之有所增高,但室壁舒張期應力增高。持續(xù)心室重塑則肥厚心肌重構所致的生化反應與功能異常,以及心肌硬度的增高,心腔順應性的改變,使心室舒縮功能進行性減退。此外,冠脈儲備降低還使心肌重構所致能量供需失衡的矛盾加劇,心肌細胞數量減少,使殘存的心肌所承受的負荷更重,如此形成的惡性循環(huán),促使心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。

  3.神經激素系統(tǒng)的變化近年大量的研究顯示在心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展過程中,始終有神經激素系統(tǒng)激活的因素參與。起初神經激素系統(tǒng)激活可能短期維持循環(huán)與重要器官灌注,長期活性增高則促使心肌重構和心室重塑持續(xù)進行,最終導致心力衰竭發(fā)生。此時,神經激素系統(tǒng)激活使心室前、后負荷增高的作用,進一步加重血流動力紊亂。

 ?。?)交感神經-腎上腺系統(tǒng)激活:

  心搏量下降或低血壓通過動脈壓力感受器引起的減壓反射激活交感神經-腎上腺系統(tǒng),交感神經輸出沖動增強,腎上腺兒茶酚胺分泌增多,產生下列改變:①心率增快;②心肌β受體興奮,激活cAMP酶,使細胞內cAMP水平增高,心肌收縮性增強;③全身血管收縮。靜脈收縮使回心血量增多,通過Frank-Starling機制增加心搏量,選擇性小動脈收縮則起維持血壓并保證重要臟器血供的作用;④腎交感神經活性增高所致腎灌注壓下降,刺激腎素釋放,激活腎素-血管緊張素系統(tǒng);⑤興奮α1和β受體,促心肌生長。血漿去甲腎上腺素(NE)水平增高程度可反映交感神經-腎上腺素系統(tǒng)的激活程度。無癥狀左室收縮功能障礙階段血漿NE水平已明顯增高,隨心力衰竭的發(fā)展逐漸進一步增高,至有癥狀心力衰竭階段更顯著增高。血漿NE增高顯著的患者預后大多較差。有效的治療可使明顯增高的血漿NE水平降低。

 ?。?)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活:

  心搏量下降或低血壓使腎小球入球小動脈壓力下降,交感神經活性增高,可刺激球旁細胞合成的腎素釋放,水解,肝合成的血管緊張素原產生血管緊張素I,后者經主要存在于肺徽血管內皮細胞表面的血管緊張素轉換酶(ACE)轉化為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)。AngⅡ與其受體結合產生下列生理效應:①強有力地收縮血管;②對心肌產生正性肌力作用;③促心肌細胞與心肌成纖維細胞以及血管平滑肌細胞生長;④促交感神經末梢釋放去甲腎上腺素;⑤促醛固酮和血管加壓素分泌;⑥促腎上腺產生去氧皮質酮;⑦促緩激肽降解;⑧抑制腎素分泌。醛固酮調控腎遠曲小管鉀-氫和鉀-鈉離子交換,潴鈉排鉀,同時使水潴留。此外,還促心肌膠元纖維增生。血漿腎素活性、血漿AngⅡ和醛固酮水平可反映腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活程度。無癥狀左心室收縮功能障礙患者血漿腎素活性可不增高或輕度增高,隨心力衰竭的發(fā)展而逐步增高,至有癥狀心力衰竭階段則顯著增高。有效治療可使明顯增高的血漿腎素活性降低。

 ?。?)血管加壓素增加:

  心搏量下降或低血壓嚴重影響組織灌注時,血管加壓素分泌增多。血管加壓素的抗利尿和外周血管收縮作用導致水鈉潴留和心室后負荷增高。無癥狀左心室收縮功能障礙患者血漿血管加壓素水平可不增高或輕度增高。有癥狀心力衰竭患者血漿血管加壓素水平的增高與否有較明顯的個體差異。

  (4)心鈉素增加:

  心鈉素又稱心房利鈉因子(ATrialnATriuretic factor ANF),主要由心房肌合成和分泌,心房壓力增高或心房肌牽拉是誘發(fā)心鈉素釋放的主要機制。晚近又發(fā)現了心室利鈉因子(又稱腦利鈉肽)。心鈉素強有力的擴血管和利尿排鈉作用可調整機體對收縮血管和水鈉潴留激素的反應。無癥狀左心室功能障礙階段,心鈉素起主導作用以對抗交感-腎上腺系統(tǒng)激活所致血管收縮和血管內容量增多。但心室功能持續(xù)惡化時,血漿心鈉素水平雖進一步增高,其代償作用最終被前述3種神經激素的收縮血管、水鈉潴留作用所抵銷并壓倒。

  (5)局部組織內激素系統(tǒng)的變化:

  近年研究證實心臟、血管、腎等組織能獨立于全身內分泌系統(tǒng),在局部產生和分泌作用于自身或鄰近細胞的激素,即所謂組織自分泌和旁分泌系統(tǒng)。心?。òㄐ募〖毎?、間質細胞和微血管細胞)內能產生作用于局部心肌微血管和心肌的收縮血管、正性肌力和促生長的激素(如AngⅡ、內皮素),同時也產生與之具對抗作用的擴張微血管,負性肌力和抑制生長的激素(如內皮原性舒張因子、心鈉素、前列腺素E2和前列腺素I2)。它們相互保持調控的平衡。心肌超負荷或心肌喪失時,心肌內自分泌和旁分泌系統(tǒng)激活,收縮血管、正性肌力和促生長的激素占優(yōu)勢。有證據表明在循環(huán)的神經內分泌系統(tǒng)激活趨向恢復正常或低水平激活階段,心肌內自分泌和旁分泌系統(tǒng)持續(xù)激活,介導心肌重構和心室重塑持續(xù)進行,并維持一個較長階段。

  近年還發(fā)現人心肌內存在心肌促胰酶(humanmyocardial chymase),衰竭心肌內該酶較正常增多。心肌內Ang I向AngⅡ轉化大部分通過該酶,僅小部分通過ACE的作用。ACEI不能抑制該酶的作用。

  4.周圍血管的變化上述神經激素的調節(jié),導致周圍動、靜脈收縮。周圍小動脈收縮使周圍阻力增加。壓力感受器調節(jié)反應性減弱,因而使用擴血管劑常不伴有明顯的心率增快反應。為保持腦和心臟重要臟器在有限的心排血量時仍有足夠的血供,皮膚、內臟、骨骼肌和腎臟的血循環(huán)常明顯減少。這一區(qū)域性血流的改變也形成了心力衰竭的部份癥狀與體征。

  在心力衰竭病理生理變化過程中,代償機制的過度(overshoot)可導致:①心率過快,甚至發(fā)生快速性心律失常。這不僅增加心肌氧耗量,而且影響了舒張期心室充盈及冠脈灌流;②小動脈過度收縮,使周圍血管阻力異常增高,心臟后負荷增加。而且腎素、血管緊張素及血管加壓素無選擇性地加強周圍血管收縮,還能影響重要臟器的血供。此時,縮血管反應占優(yōu)勢,遠超過心房利鈉素和前列腺素E2和I2的擴血管反應;③水鈉潴留,血容量增多,加之靜脈收縮,使心臟前負荷顯著增高。當左室充盈壓>2.0~2.4kPa(15~18mmHg)時,心搏量不再增加甚至下降,可出現明顯的循環(huán)淤血和周圍水腫。最終導致低心排血量,高周圍阻力和循環(huán)淤血的心力衰竭。

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