概述

　　真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia vera，PV）是一種以克隆性紅細(xì)胞增多為主的骨髓增生性疾病。臨床特點(diǎn)是起病緩慢，病程長，皮膚黏膜紅紫，肝脾腫大伴血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，紅細(xì)胞明顯增多、全血容量增多，常伴有白細(xì)胞總數(shù)和血小板增多。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀1、血管與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

　　因血容量增多，血液粘滯度增高，導(dǎo)致全身各臟器血流緩慢和組織缺血。早期可出現(xiàn)頭痛、眩暈、疲乏、耳鳴、眼花、健忘等類似神經(jīng)癥癥狀。重者復(fù)視、視力模糊。

　　2、血栓形成、栓塞或靜脈炎：

　　當(dāng)血流顯著緩慢，尤其伴有血小板增多時(shí)，可有血栓形成和梗死。血栓形成最常見于四肢、腸系膜、腦及冠狀血管。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)癱瘓癥狀。

　　3、出血傾向：

　　由于血管充血、內(nèi)膜損傷以及血小板第 3 因子減少、血塊回縮不良等原因，可有出血傾向。最常見于皮膚淤斑、牙齦出血，有時(shí)可見創(chuàng)傷或手術(shù)后出血不止。

　　4、皮膚瘙癢及消化性潰瘍：

　　本病嗜堿性粒細(xì)胞也增多，嗜堿顆粒富有組胺，大量釋放刺激胃腺壁細(xì)胞，可導(dǎo)致消化性潰瘍，剌激皮膚有明顯瘙癢。

　　5、高尿酸血癥可產(chǎn)生繼發(fā)性痛風(fēng)、腎結(jié)石及腎功能損害。

　　6、約半數(shù)病例有高血壓。合并高血壓而脾不大稱為Gaisbock 綜合征。

　　二、體征皮膚和粘膜顯著紅紫，尤以面頰、唇、舌、耳、鼻尖、頸部和四肢末端 （ 指趾及大魚際 ） 為甚。眼結(jié)合膜顯著充血。約2/3患者常有肝大，大多為輕度。后期可導(dǎo)致肝硬化，稱為 Mosse 綜合征?；颊叨嘤衅⒋螅蠖噍^明顯，可發(fā)生脾梗死，引起脾周圍炎。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血液血液色深而稠，粘滯性約為正常的 5~8 倍。放射性核素測定血容量增多，系為紅細(xì)胞容量增加所致，而血漿容量正常。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為 （6~10） × 10 12 /L ，血紅蛋白可高達(dá) 170~240g/L ，為小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞增多 （ 由于缺鐵 ） .網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，做血中可有少數(shù)幼紅細(xì)胞。約 3/4 的患者有白細(xì)胞增多，大多在 （10~30） × 10 9 /L， 個(gè)別可高達(dá) 50 × 10 9 /L ，核左移，常有 1%~2% 的中幼及晚幼粒細(xì)胞。多數(shù)患者伊士生控級(jí)癡癡性磷酸腳放顯著樣薄。 2/5 的病何有血小板增多，大多為 （300~1000） × 10 9 /L ，有巨型和畸形血小板。血小板增高者相對(duì)少見。出、凝血時(shí)間正常，血小板對(duì)二磷酸腺昔 （ADP） 、腎上腺素和膠原的聚集反應(yīng)異常。

　　二、骨髓各系造細(xì)胞都顯著增生，脂肪組織減少，巨核細(xì)胞增生常較明顯。粒紅比例常下降。鐵染色顯示貯存鐵減少。

　　三、血液生化多數(shù)患者血尿酸增加。約 2/3 的患者有高組胺血癥和高組胺尿癥。血清維生素 B l2 及維生素 B 12 結(jié)合力增加。血清鐵降低。血液和尿中紅細(xì)胞生成素減少。動(dòng)脈血氧飽和度在正常范圍。

　　診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　1、臨床：①多血質(zhì)表現(xiàn)；②脾腫大；③高血壓或病程中有血栓形成。

　　2、實(shí)驗(yàn)室檢查：：①紅細(xì)胞容量增多 （ 男 >36ml/kg ，女 >32 ml/kg . 51 Cr 標(biāo)記紅細(xì)胞法 ） ；②動(dòng)脈血氧飽和度≥ 92% ；③脾大。如僅符合上述兩項(xiàng)者，則必須具備下列任何兩條次要診斷指標(biāo)：①白細(xì)胞增多；②血小板增多；③中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高；④血清維生素 B l2 增高 （>666pmol/L） 或未飽和維生素 B l2 結(jié)合力增高 （>1628pmol/L） .

　　鑒別診斷相對(duì)性紅細(xì)胞增多癥是因血漿容量減少、血液濃縮而致紅細(xì)胞增多，發(fā)生于嚴(yán)重脫水、大面積燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥出現(xiàn)于慢性缺氧狀態(tài)，例如高山居住、肺氣腫和肺部疾病、發(fā)鉗性先天性心臟病、肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病患也可出現(xiàn)于腎病變，例如腎囊腫、腎孟積水、腎動(dòng)脈狹窄等；各種腫瘤如肝癌、肺癌、小腦血管母細(xì)胞瘤、子宮平滑肌瘤等也可引起。由精神緊張或應(yīng)用腎上腺素后脾收縮所致，稱為應(yīng)激性紅細(xì)胞增多癥。異常血紅蛋白時(shí)因氧離子親和曲線左移，血紅蛋白親和力增高 4~6 倍，重者可引起組織缺氧和代償性紅細(xì)胞增多癥。大量吸煙使碳氧血紅蛋白高達(dá) 4% 以上時(shí)，也可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多。

　　治療

　　一、靜脈放血可在短時(shí)間內(nèi)使紅細(xì)胞容量降低，癥狀減輕，每隔 2~3 天放血 200~400ml ，直至紅細(xì)胞數(shù)在 6.0 × 10 12 / L 以下，血細(xì)胞比容在 0.50 以下。較年輕的患者如無血栓并發(fā)癥，可單獨(dú)放血治療。但放血后有引起紅細(xì)胞及血小板反跳性增高的可能。反復(fù)放血又加重缺鐵傾向，宜加以注意。對(duì)老年及有心血管病者，放血后有誘發(fā)血栓形成的可能。使用血細(xì)胞分離機(jī)單采大量紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)以同樣速率補(bǔ)充與單采紅細(xì)胞等容積的同型血漿或代血漿，以保持血容量并降低血粘滯度，避免放血后血栓形成的危險(xiǎn)。通常放血治療后，可用化學(xué)治療維持紅細(xì)胞在接近正常的水平。

　　二、化學(xué)治療（ 一 ） 羥基脲是一種核糖核酸還原酶抑制劑，可通過抑制胸腺嘧啶脫氧核苷摻入DNA，從而抑制DNA的合成，對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥有良好治療作用，每日劑量為 15~20mg/kg ， 白細(xì)胞維持在 （3.5~5） × 10 9 /L ，維持劑量為0.5~1.0g/d.主要副反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)和口腔潰瘍。

　　（ 二 ） 烷化劑環(huán)磷酰胺及美法侖 （ 苯丙氨酸氮芥 ） 作用較快，緩解期則以白消安及苯丁酸氮芥 （ 瘤可寧 ） 為長，療效可持續(xù)半年左右。苯丁酸氮芥的不良反應(yīng)較少，不易引起血小板減少為其優(yōu)點(diǎn)。烷化劑可引起白血病，但較放射性核素為少。有效率為 80%~85% .開始制量：環(huán)磷酰胺為 100~150mg/d ，白消安、美法侖及苯丁酸氮芥為 4~6mg/d ；緩解后停用 4 周，然后可給維持劑量，環(huán)磷酰胺為每日 50mg ，白消安等為每日或隔日 2mg .（ 三 ） 高三尖杉酯堿應(yīng)用本品 2~4mg ，加于 10% 葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日一次，連續(xù)或間歇應(yīng)用到血細(xì)胞比容及血紅蛋白降到正常為止。達(dá)到緩解時(shí)間平均為 60 天，中位緩解期超過 18 個(gè)月。 三、α - 干擾素有抑制細(xì)胞增殖的作用，近年也已開始試用于本病的治療，劑量為300萬U/m2每周3次，皮下注射。

　　四、放射性核素磷 （ 32 P） 治療32 P 的β射線能抑制細(xì)胞核分裂，使細(xì)胞數(shù)降低。初次口服劑量為 2~4mCi ，約 6 周后紅細(xì)胞數(shù)開始下降，3~4個(gè)月接近正常，癥狀有所緩解，75%~80%有效。如果3個(gè)月后病情未緩解，可再給藥一次。緩解時(shí)間達(dá)2~3年。32P有可能使患者轉(zhuǎn)化為白血病的危險(xiǎn)，故近年已很少應(yīng)用。

　　預(yù)后

　　如無嚴(yán)重并發(fā)癥，病程發(fā)展緩慢，患者可生存 10~15 年以上。病程進(jìn)展可分為 3 期：①紅細(xì)胞及血紅蛋白增多期：可持續(xù)數(shù)年；②骨髓纖維化期：此期血象處于正常代償階段，通常在診斷后5~13年發(fā)生；③貧血期：有巨脾、髓外化生和全血細(xì)胞減少，大多在2~3年內(nèi)死亡，個(gè)別病例可演變?yōu)榧毙?a href="http://cddzsc.cn/jibing/baixuebing/" target="_blank" title="白血病" class="hotLink">白血病。并發(fā)癥中以出血、血栓形成和栓塞最多見，常是主要死因。