實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　?。ㄒ唬┭蟪蚀蠹?xì)胞性貧血。MCV常大于100μM3，MCH常大于32pg.血片中可見(jiàn)大小不等的紅細(xì)胞、中央淡染區(qū)消失，有大橢圓形紅細(xì)胞、點(diǎn)彩紅細(xì)胞等。中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多具有特征性，當(dāng)血中5葉以上的中性粒細(xì)胞超過(guò)3％，或找到6葉以上的中性粒細(xì)胞，或計(jì)算100個(gè)中性粒細(xì)胞的核葉平均數(shù)超過(guò)3.5，或5葉以上和4葉以下中性粒細(xì)胞的比率超過(guò)0.17，均具有診斷價(jià)值。重癥病例常呈全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。

　　（二）骨髓象骨髓呈增生象，巨幼紅細(xì)胞系列占骨髓細(xì)胞總數(shù)的30％～50％，其中巨原紅及巨早幼紅細(xì)胞可達(dá)半數(shù)以上，胞體大，胞漿較胞核成熟“核幼漿老”。需注意在維生素B12或葉酸治療開(kāi)始6～24小時(shí)后即可找不到典型巨幼紅細(xì)胞。中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多要早于巨幼紅細(xì)胞出現(xiàn)，粒系巨型變?cè)谥委熀蠡謴?fù)要遲于巨幼紅細(xì)胞。巨幼紅細(xì)胞糖原染色陰性。

　　（三）確定維生素B12或葉酸缺乏可用下列檢查：

　　1.確定維生素B12缺乏可用下列檢查（1）血清維生素B12測(cè)定：

　　常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特異度均高于前者，且測(cè)定方便。正常值為200～900pg/ml，低于100pg/ml診斷為缺乏。

　?。?）尿甲基丙二酸測(cè)定：

　　維生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾oA受阻，使體內(nèi)甲基丙二酸量增多并從尿中大量排出。正常人尿中僅排出微量（0～3.5Mg/24H）。

　?。?）維生素B12吸收試驗(yàn)（Schilling試驗(yàn)）：

　　空腹口服57鉆標(biāo)記的維生素B120.5μg，2小時(shí)后肌注未標(biāo)記的維生素B121Mg，收集24小時(shí)尿測(cè)定排出的放射性。正常人應(yīng)超過(guò)7％，低于7％表示維生素B12吸收不良，惡性貧血常在4％以下。如吸收不良，間隔5天重復(fù)上述試驗(yàn)，且同時(shí)口服60mg內(nèi)因子，如排泄轉(zhuǎn)為正常，則證實(shí)為內(nèi)因子缺乏，否則為腸道吸收不良。如給病人服用抗生素后吸收有改善，提示腸菌過(guò)度繁殖與宿主競(jìng)爭(zhēng)維生素B12所致。

　　2.確定葉酸缺乏可用下列檢查（1）血清及紅細(xì)胞葉酸測(cè)定：

　　可用微生物法和放射免疫法測(cè)定。正常血清葉酸濃度為6～20ng／ml，葉酸缺乏者常低于4ng／ml；正常紅細(xì)胞葉酸濃度為150～600ng／ml，低于100ng／ml表示缺乏。紅細(xì)胞葉酸可反映體內(nèi)貯存情況，血清葉酸易受葉酸攝入量的影響，因此前者診斷價(jià)值較大。

　　（2）尿亞胺甲酰谷氨酸（FIGlu）：

　　排泄試驗(yàn)給患者口服組氨酸15～20g，收集24小時(shí)尿測(cè)定排出量。正常成人尿FIGlu排泄量為9mg/24H以下。葉酸缺乏時(shí)，組氨酸的中間代謝產(chǎn)物PIGlu轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼岚l(fā)生障礙，大量FIGlu在體內(nèi)堆積隨尿排出。

　　3.有助于區(qū)別葉酸或維生素B12缺乏的其他檢查（1）脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗(yàn)：

　　取骨髓細(xì)胞或經(jīng)植物血凝素激活的淋巴細(xì)胞加脫氧尿嘧啶核苷孵育后再加入3H標(biāo)記的胸腺嘧啶核苷，一定時(shí)間后測(cè)定摻入細(xì)胞核中DNA的3H量。正常骨髓細(xì)胞或激活淋巴細(xì)胞能利用脫氧尿嘧啶核苷合成DNA，3H標(biāo)記的胸腺嘧啶核苷摻入量就少（小于正常對(duì)照的12％）。當(dāng)葉酸或（及）維生素B12缺乏時(shí)，脫氧尿嘧啶核苷利用障礙，3H-胸腺嘧啶核苷摻入量增多。如事先加入葉酸或維生素B12來(lái)糾正其抑制率的減弱，則有助于區(qū)別葉酸或維生素B12缺乏。

　?。?）診斷性治療：

　　試用生理劑量的葉酸（0.2mg/d）或維生素B12（1μg/d）治療10天，觀察用藥后患者是否有臨床癥狀改善，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，巨幼紅細(xì)胞形態(tài)迅速好轉(zhuǎn)以及血紅蛋白上升，從而達(dá)到診斷目的。由于應(yīng)用生理劑量故有助于鑒別葉酸或維生素B12缺乏。

　　診斷（一）詳細(xì)詢問(wèn)病史妊娠、飲食、嬰兒?jiǎn)栶B(yǎng)不當(dāng)、偏食習(xí)慣、酒精中毒、胃腸道疾病、常用藥物等可引起營(yíng)養(yǎng)不良的病史。

　　（二）臨床表現(xiàn)1、貧血癥狀。

　　2、消化道癥狀及舌痛、色紅、乳頭消失、表面光滑。

　　3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如脊髓后側(cè)束變性，表現(xiàn)為下肢對(duì)稱性深部感覺(jué)及振動(dòng)感消失。嚴(yán)重的可有平衡失高及步行障礙。變可同時(shí)出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變及精神憂郁。兒童患者可表現(xiàn)為精神障礙和智力低下。

　　（三）血象1、 呈中重度貧血，紅細(xì)胞形態(tài)以大細(xì)胞為主（MCW>100fl），缺乏中央淺染區(qū)，可見(jiàn)嗜多色性，嗜堿點(diǎn)彩，豪焦小體、卡玻環(huán)。

　　2、 白細(xì)胞數(shù)量減少，呈中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多的核左移（5葉者>5%或6葉者>1%）

　　3、 血小板輕度減少，可見(jiàn)巨型血小板。

　?。ㄋ模┕撬?呈代償性增生，三系巨幼變，以紅系最明顯。出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞，巨幼紅細(xì)胞>10%，以中晚幼為主，核漿發(fā)育不平衡。粒系、巨核系變有巨幼變。

　　鑒別診斷1、造血系統(tǒng)腫瘤性疾病如急性非淋巴細(xì)胞白血病M6型、紅血病、骨髓增生異常綜合征，骨髓可見(jiàn)巨幼樣改變等病態(tài)造血現(xiàn)象，葉酸和/或維生素B12水平不低且補(bǔ)之無(wú)效。

　　2、有紅細(xì)胞自身抗體的疾病如溫抗體型自身免疫性溶血性貧血、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少，不同階段的紅細(xì)胞可因抗體附著變大，又有間接膽紅素增高，少數(shù)患者尚合并內(nèi)因子抗體，故極易與單純?nèi)~酸和/或維生素B12缺乏引起的MA混淆。其鑒別點(diǎn)是此類患者有自身免疫疾病的特征，用免疫抑制劑才能顯著糾正貧血。

　　3、合并高粘滯血癥的貧血如多發(fā)性骨髓瘤，因M蛋白成分粘附紅細(xì)胞而使之呈“緡錢狀”，血細(xì)胞自動(dòng)計(jì)數(shù)儀測(cè)出的MCV偏大，但骨髓瘤的特異表現(xiàn)MA卻沒(méi)有。

　　治療

　?。ㄒ唬┭a(bǔ)充治療根據(jù)缺啥補(bǔ)啥的原則，應(yīng)補(bǔ)充足量直到補(bǔ)足應(yīng)有的貯存量。維生素B12缺乏可應(yīng)用肌肉注射維生素B12，每天100μg，連續(xù)2周，以后改為每周2次，共4周或直到血紅蛋白恢復(fù)正常，即初6周的治療，維生素B12總量應(yīng)在2000μg以上。以后改為維持量，每月100μg，也可每2～4月給予1mg，但以每月給予一次維持量復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者維生素B12劑量應(yīng)稍大，且維持治療宜2周一次，凡神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)超過(guò)1年者難以恢復(fù)。凡惡性貧血、胃切除者、Imerslund綜合征及先天性內(nèi)因子缺陷者需終身維持治療。維生素B12缺乏單用葉酸治療是禁忌的，因會(huì)加重神經(jīng)系統(tǒng)的損害。葉酸缺乏者可口服葉酸，每日3次，每次5mg，對(duì)腸道吸收不良者也可肌內(nèi)注射甲酰四氫葉酸鈣3～6mg/D，直至貧血和病因被糾正。如不能明確是哪一種缺乏，也可以維生素B12和葉酸聯(lián)合應(yīng)用。也有認(rèn)為對(duì)營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血，兩者合用比單用葉酸效果為佳。補(bǔ)充治療開(kāi)始后一周網(wǎng)織紅細(xì)胞升高達(dá)到高峰，2周內(nèi)白細(xì)胞和血小板恢復(fù)正常，約4～6周貧血被糾正。

　?。ǘ┢渌o助治療上述治療后如貧血改善不滿意，要注意有否合并缺鐵，重癥病例因大量紅細(xì)胞新生，也可出現(xiàn)相對(duì)性缺鐵，都要及時(shí)補(bǔ)充鐵劑。嚴(yán)重病例補(bǔ)充治療后，血鉀可突然降低，要及時(shí)補(bǔ)鉀，尤對(duì)老年患者及原有心血管病者。營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血可同時(shí)補(bǔ)充維生素C、B1和B6.（三）病因治療 應(yīng)積極去除病因，治療原發(fā)疾患。

　　預(yù)后多數(shù)患者預(yù)后良好；原發(fā)病不同，療程也不盡一致。

　　預(yù)防加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育，糾正偏食習(xí)慣及不正確的烹調(diào)習(xí)慣。嬰兒應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)，合理喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食品。孕婦應(yīng)多食新鮮蔬菜和動(dòng)物蛋白質(zhì)，妊娠后期可補(bǔ)充葉酸。在營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血高發(fā)區(qū)應(yīng)積極宣傳改進(jìn)食譜。對(duì)慢性溶血性貧血或長(zhǎng)期服用抗癲癇藥者應(yīng)給予葉酸預(yù)防性治療，全胃切除者應(yīng)每月預(yù)防性肌內(nèi)注射維生素B12一次。