概述

　　原發(fā)性血小板增多癥（primary throbocythemia）也稱出血性血小板增多癥，是多能干細胞克隆性疾病，其特征為外周血血小板持續(xù)明顯增多，功能也不正常，骨髓巨核細胞過度增殖，伴出血傾向及血栓形成。發(fā)病率不高，多見40歲以上者。

　　病因和發(fā)病機制

　　病因不明，經(jīng)G6PD同工酶檢查證實本病也為多能干細胞的克隆性疾病，導致骨髓巨核細胞持續(xù)明顯增殖，血小板生成增多，加上脾和肝儲存血小板的釋放，但血小板壽命大多正常。

　　本病的出血機理由于血小板功能缺陷，粘附及聚集功能減退，血小板第三因子降低，5-羥色胺減少以及釋放功能異常。部分病人尚有凝血機制不正常，毛細血管脆性增加。因血小板過多，活化的血小板產(chǎn)生血栓素，易引起血小板的聚集和釋放反應，可微血管內(nèi)形成血栓。晚期可有脾臟和其他臟器的髓外造血。

　　臨床表現(xiàn)

　　起病緩慢、臨床表現(xiàn)輕重不一，約20%的患者，尤其年輕人起病時無癥狀，偶因驗血或發(fā)現(xiàn)脾腫大而確診。輕者僅有頭昏、乏力；重者可有出血及血栓形成。

　　1、出血  出血常為自發(fā)性，可反復發(fā)作，約見于2/3的病倒，以胃腸道出血常見，也可有鼻衄、齒齦出血、血尿、皮膚粘膜瘀斑，但紫癜少見。泌尿道、呼吸道偶可發(fā)生出血。腦出血可導致死亡。

　　2、血栓形成  脾靜脈、腸系膜靜脈、下肢深淺靜脈為好發(fā)部位。脾及腸系膜血管栓塞可致腹痛、嘔吐。肢體血管栓塞后，可表現(xiàn)肢體麻木、疼痛，甚至壞疽，也有表現(xiàn)紅斑性肢痛病、間歇性跛行等。肺、腦、腎栓塞引起相應臨床癥狀，嚴重者可成為致死原因。

　　實驗室及其他檢查

　?。ㄒ唬┭笱“逵嫈?shù)多在100萬～300萬/mm3，最高達2000萬/mm3.血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形變，偶也見到巨核細胞碎片及裸核。白細胞數(shù)可正?；蛟龈?，多在1萬～3萬/mm3，一般不超過5萬/mm3，分類以中性分葉核粒細胞為主，偶見幼粒細胞。30%的患者紅細胞數(shù)正?；蜉p度增多，形態(tài)大小不一，呈多染性，也可出現(xiàn)豪-膠小體及嗜堿性點彩。少數(shù)病人有反復出血而導致低色素性貧血。

　?。ǘ┕撬柘笥泻思毎绕涫蔷藓思毎@著增生，原及幼巨核細胞增多，血小板聚集成堆。中性粒細胞的堿性磷酸活性增加。

　　（三）出、凝血試驗出血時間延長，凝血酶原消耗時間縮短，血塊退縮時間縮短或收縮不良，凝血酶原時間延長，凝血活酶生成障礙。血小板粘附功能及腎上腺素和ADP誘導的聚集功能均降低，但對膠原聚集反應一般正常。

　?。ㄋ模┢渌旧w檢查有21號長臂缺失（21q-），也有報告21號染色體長臂大小不一的變異。血清酸性磷酸酶、鉀、鈣、磷、乳酸脫氫酶及尿酸含量測定均增多。

　　診斷診斷標準：

　　1、血小板＞600×109/L；

　　2、血細胞比容（HCT）＜40%，或紅細胞容積（RCM）正常（男性＜36ml/kg，女性＜32ml/kg）。

　　3、骨髓可染鐵存在或血清鐵蛋白正?；蚣t細胞平均體積（MCV）正常。

　　4、無Ph染色體或BCR/ABL基因重排。

　　5、骨髓活檢無膠原纖維增生或＜1/3活檢標本面積，且無顯著脾腫大，血片中無幼稚紅細胞和幼稚白細胞。

　　6、無骨髓增生異常綜合征的細胞遺傳學和形態(tài)學證據(jù)。

　　7、無引起繼發(fā)性血小板增多的原因。

　　鑒別診斷1、繼發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)性血小板增多癥見于脾切除后、脾萎縮、急或慢性失血、外傷及手術后。慢性感染、類風濕性關節(jié)炎、風濕病、壞死性肉芽腫、潰瘍性結腸炎、惡性腫瘤、分娩、腎上腺素等藥物反應也可引起血小板增多。有報道骨髓細胞培養(yǎng)，原發(fā)性血小板增多癥有自發(fā)性巨核細胞集落形成，可與繼發(fā)性區(qū)別。

　　2、其他骨髓增殖性疾病慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多癥、骨髓纖維化等疾病都伴有血小板增多。但真性紅細胞增多癥以紅細胞增多為主要表現(xiàn)；慢性粒細胞白血病以粒細胞系列增多為主，外周血中白細胞顯著增多，出現(xiàn)幼稚粒細胞，NAP積分明顯減低，骨髓象也以粒細胞系增多為主，可檢測到Ph染色體或BCR/ABL基因重排，外周血嗜堿粒細胞不同程度增高；骨髓纖維化患者外周血中可見到幼粒-幼紅細胞，紅細胞大小不等，可見到較多淚滴樣紅細胞，骨髓穿刺大多干抽，骨髓活檢有纖維化表現(xiàn)。

　　治療

　　治療目的要求血小板減少至正?；蚪咏?，以預防血栓及出血的發(fā)生。

　　（一）骨髓抑制性藥物血小板在1000×109/L以上者，可選用骨髓抑制藥。白消安為常用有效的藥物，宜用小劑量，開始4～6mg/d.如要求血小板快速下降可選用羥基脲2～4g/d，3～4天后減至1g/d.環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥，馬法蘭等都有效。當血小板數(shù)下降或癥狀緩解后即可停藥。如有復發(fā)可再用藥。

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　　口服或靜脈注射，首次劑量0.08～0.11MBq，如有必要三月后再給藥一次。一般不主張應用，因為誘發(fā)白血病的可能。

　?。ㄈ┭“宸蛛x術迅速減少血小板數(shù)量，改善癥狀。常用于胃腸道出血、妊娠及分娩、選擇性手術前準備以及骨髓抑制藥無效時。每次循環(huán)血量約為患者的.5倍血容量，連用3天效果更好。

　　（四）干擾素最近有人提出用α干擾素治療原發(fā)性血小板增多癥。可對巨核細胞生成抑制及血小板生存期縮短。劑量為3～5mu/d.（五）其他應用雙嘧達莫、阿司匹林、消炎痛可防止血小板聚集。有血栓形成者用肝素或雙香豆素類抗凝藥。切脾是禁忌的。

　　預后

　　根據(jù)血小板增多的程度，病程不一。大多數(shù)病例進展緩慢，多年保持良性過程。中位生存期常在10～15年以上。10%左右的病人可轉為骨髓纖維化，真性紅細胞增多癥或慢性粒細胞白血病。重要臟器有血栓形成及出血常為本病致死的主要原因，預后較差。