一氧化碳中毒

    汽車廢氣，家庭取暖設(shè)備以及工業(yè)接觸等是最常見(jiàn)的一氧化碳來(lái)源。來(lái)自刮油漆器的煙霧含有二氯甲烷，它在體內(nèi)被代謝產(chǎn)生一氧化碳后可引起嚴(yán)重癥狀。流感樣癥狀可見(jiàn)于不發(fā)燒的個(gè)人或同一家庭成員中。癥狀有頭痛，惡心，嘔吐，衰弱及虛脫，常常繼之以昏迷和死亡。除非有可疑一氧化碳接觸史，否則不能作出一氧化碳中毒的診斷。死后皮膚呈櫻桃紅色，但在臨床病例中是見(jiàn)不到的。血中碳氧血紅蛋白的百分率與預(yù)后并不相關(guān)，并且常常不與病人的臨床表現(xiàn)相稱，因?yàn)榕R床表現(xiàn)是由細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞色素代謝中斷和脂質(zhì)過(guò)氧化啟動(dòng)而產(chǎn)生的組織毒性引起的。脂質(zhì)過(guò)氧化可被3個(gè)絕對(duì)大氣壓的HBO阻斷。

    有遲鈍史，不省人事（即使病人在入院時(shí)外觀正常），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，心電圖上S-T段降低或碳氧血紅蛋白含量＞40%時(shí)可考慮用HBO.在作HBO治療以前，要給病人安上嚴(yán)密的面罩（例如飛行員面罩，麻醉面罩）或作氣管內(nèi)插管，讓病人吸入100%氧氣。急癥室常用的塑料"呼吸復(fù)蘇器"面罩很少能輸出＞50%的氧氣，應(yīng)在治療一氧化碳中毒時(shí)避免使用。酸中毒和動(dòng)脈血pH矯正到≥7.5；需要時(shí)，要補(bǔ)充鉀。

    在單人艙中，病人在3個(gè)絕對(duì)大氣壓下治療30分鐘，接著在2.4個(gè)絕對(duì)大氣壓下再治療1小時(shí)。如殘余癥狀持續(xù)不退，可在2~8小時(shí)后再作治療。如果單人艙中配備有供應(yīng)壓縮空氣的面罩，病人做得到的話，可以戴上面罩暫時(shí)呼吸空氣而不是純氧。在多人艙中，病人被置于3個(gè)絕對(duì)大氣壓下，通過(guò)面罩，頭部氧帳或氣管內(nèi)插管用100%的氧治療2~3次，每次23分鐘，兩次治療之間，呼吸空氣5分鐘（即拿掉面罩，頭部氧帳或插管）。對(duì)感覺(jué)功能明顯減退的病人，應(yīng)加以約束，因?yàn)樗麄冃褋?lái)時(shí)會(huì)掙扎。出現(xiàn)此種情況可用安定治療。

    HBO開(kāi)始得越早，效果越好。在中毒6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始治療，重病例的病死率是13.5%；而≥6小時(shí)開(kāi)始，則達(dá)30.1%.

    動(dòng)脈氣泡栓塞和減壓病

    氣泡栓塞可見(jiàn)于多種情況，或繼發(fā)于血管外科，靜脈內(nèi)注射治療，肺活檢，機(jī)械通氣時(shí)肺過(guò)分膨脹（常見(jiàn)于兒童），腎透析和血管造影時(shí)的空氣進(jìn)入。偶可見(jiàn)于妊娠婦女（作為性行為，對(duì)陰道用口吹入空氣）及逃離沉船的遇難者。減壓病是因周圍氣壓下降伴以組織中溶解氮過(guò)多所致，例如潛水時(shí)從深水上升，離開(kāi)沉箱或高壓艙或上升至高空。這兩種情況的治療都是在高壓氧艙中再加壓。

    氣性壞疽

    產(chǎn)氣莢膜桿菌是最常見(jiàn)的致病原因，雖然通常還有一種或多種其他厭氣菌存在。該病主要由一種卵磷脂酶，α毒素介導(dǎo)，它可溶解紅細(xì)胞（造成溶血和血尿），嚴(yán)重破壞肌肉，細(xì)胞膜和腎小管。可引起嚴(yán)重休克，這時(shí)只能用全血或濃縮紅細(xì)胞治療。除非立即治療，否則病人會(huì)在6小時(shí)內(nèi)死亡。腹部或軀干發(fā)生氣性壞疽的老年病人預(yù)后特別差。

    良好的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和大批臨床報(bào)告都證明HBO對(duì)氣<醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理>性壞疽的有效性。如果使用HBO治療，必須在外科擴(kuò)創(chuàng)以前，病程早期時(shí)就進(jìn)行。需作筋膜切開(kāi)時(shí)，應(yīng)在局部區(qū)域封閉麻醉下進(jìn)行。如果經(jīng)過(guò)HBO治療后，病情繼續(xù)發(fā)展，則必須作截肢或大面積擴(kuò)創(chuàng)。

    當(dāng)組織中氧分壓高時(shí)，在3個(gè)絕對(duì)大氣壓下作HBO90分鐘，可抑制α毒素的產(chǎn)生。循環(huán)α毒素約在30分鐘內(nèi)被組織固定和滅活。通常在開(kāi)始的24小時(shí)內(nèi)做3次治療，隨后的兩個(gè)24小時(shí)內(nèi)各治療2次，共治療7次。如病人中毒癥狀消失，治療次數(shù)可減少。但也有治療需多達(dá)10次者。對(duì)病情重并有發(fā)熱的患者，如果在90分鐘治療中間給予一次5分鐘的吸空氣間歇，可減少發(fā)生驚厥的危險(xiǎn)。

    病人不再有中毒癥狀后，所有壞死組織均應(yīng)作外科清除。需要全身麻醉的外科手術(shù)一般應(yīng)延期到最初的2~3次HBO治療完成后，因?yàn)橥饪剖中g(shù)會(huì)延誤HBO治療，使感染進(jìn)一步擴(kuò)散，引起全身性中毒。此外，在經(jīng)過(guò)兩次或更多次HBO治療后，有活力的和壞死的組織之間分界更清楚，可以在手術(shù)時(shí)少毀損病人外形，或可進(jìn)而挽救整個(gè)肢體。此外，手術(shù)后，大面積開(kāi)放的清創(chuàng)傷口不斷滲出血液及血清，使體液平衡及以后的加壓艙治療變得復(fù)雜。

    軀干壞疽的病人如果首次HBO是在診斷24小時(shí)后開(kāi)始的話，病死率是75%；如果在24小時(shí)以內(nèi)開(kāi)始，則為18%.一個(gè)肢體受累，如果HBO治療拖延到24小時(shí)以后進(jìn)行，病死率可＞9%；但是如果在24小時(shí)以內(nèi)開(kāi)始，不管手術(shù)的類型和時(shí)間如何，病死率接近于零，敗血芽胞桿菌引起的氣性壞疽特別厲害，常常自發(fā)產(chǎn)生并伴有腸癌。

    擠壓傷和腔隙綜合征

    擠壓傷或脫手套式損傷（皮膚及皮下組織被從骨質(zhì)剝離，常見(jiàn)于手或足，就像絞扭機(jī)或工業(yè)滾筒所致）可使大血管及毛細(xì)血管床失去連續(xù)性。水腫迅速發(fā)生，增加了氧從功能正常的毛細(xì)血管彌散過(guò)來(lái)的距離。這樣常形成惡性循環(huán)，引起像腔隙綜合征等并發(fā)癥（有限空間中的壓力造成組織缺血和功能障礙）和受累組織明顯的腐肉脫落。

    大血管必須用手術(shù)修補(bǔ)，但因毛細(xì)血管血流減少所致的局部缺血性缺氧則可用HBO，可保持細(xì)胞內(nèi)ATD水平，減少水腫和預(yù)防再灌注損傷。HBO也可減少白細(xì)胞對(duì)損傷組織內(nèi)皮的粘附傾向（這是繼發(fā)性缺血的一個(gè)重要因素）。在全面缺氧的肢體內(nèi)，如果HBO在8小時(shí)內(nèi)開(kāi)始而大血管并未撕斷，則水腫形成可以減少50%.HBO在2.4~2.5個(gè)絕對(duì)大氣壓下進(jìn)行，每天兩次，連續(xù)6天。HBO可減少正常肌肉中的血流量約20%（但不減少缺血后肌肉中的血流量），減輕水腫并增加血漿中物理溶解的氧含量。組織中即使有功能的毛細(xì)血管可以很少，仍可接受到大量的氧，使嚴(yán)重受累區(qū)內(nèi)的組織壞死可減少約50%.這樣，HBO對(duì)防止即將發(fā)生的腔隙綜合征效果最好，但對(duì)已發(fā)生的腔隙綜合征來(lái)說(shuō)，只是筋膜切開(kāi)術(shù)的一種輔助療法。一組在人體進(jìn)行的前瞻性，隨機(jī)化，安慰劑對(duì)照的研究表明使用HBO使得反復(fù)外科手術(shù)和截肢的必要性出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上明顯的減少。