1.病例摘要

　　患者，男性，70歲。因反復(fù)雙下肢浮腫8月余，加重10天伴頭暈于2004年11月29日再次入院。2004年2月因胸悶、氣促、發(fā)熱伴雙下肢浮腫首次入院，發(fā)熱38～39℃，肺部CT示右肺炎，右側(cè)胸腔中等量積液。曾做5次胸水檢查：胸水呈桔紅色～血性，渾濁，細(xì)胞數(shù)（2800～4800）×106.L，分類以中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為主，2次嗜酸細(xì)胞偏高，胸水蛋白31.3～41.9g.L，1次胸水LDH563U.L，胸水涂片2次見可疑癌細(xì)胞，2次見重度核異質(zhì)細(xì)胞。血腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA、CA153、CA50、PSA）均在正常范圍，查ENA多肽譜異常：ANA（+）、抗ds-DNA（+），考慮風(fēng)濕免疫病而轉(zhuǎn)外院，外院予強(qiáng)的松30mg.日等治療后胸水明顯減少，體溫正常，出院診斷為“未分化型結(jié)締組織病（UCTD），肺癌不能排除”。患者發(fā)病8個月以來，經(jīng)常出現(xiàn)雙下肢浮腫，乏力明顯，并有貧血、低蛋白血癥。

　　查體：T36.8℃，R26次。min，BP120.75mmHg（1mmHg=0.13kPa）。神清，重度貧血貌，面部及四肢皮膚菲薄，兩肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音減低，心界不大，HR70次。min，律齊，腹軟，腹水征（-），兩下肢中度凹陷性浮腫，查血Hb49～68g.L，TP50.6～54.4g.L，ALb31.5～34.8g.L，尿常規(guī)（-），腎功能正常。B超右側(cè)胸腔積液（少量），肝膽脾無異常。

　　治療經(jīng)過：入院后繼續(xù)以強(qiáng)的松25～30mg.日治療為主，間斷補(bǔ)充白蛋白及利尿劑，雖一直使用鐵劑、VitB12、葉酸，但血Hb升高不明顯，多次查大便潛血（++～+++），血CA50持續(xù)升高，最高為134U.ml，故消化道惡性腫瘤不能排除，由于患者拒絕胃鏡檢查，到2005年2月胃鏡檢查為進(jìn)展期胃癌（胃竇部黏液腺癌），雖經(jīng)多次輸紅細(xì)胞懸液及營養(yǎng)支持治療，終因嚴(yán)重貧血及低蛋白血癥、呼吸道感染、心功能不全致多臟器功能衰竭于2005年3月7日死亡。

　　2.死亡病例討論

　　主治醫(yī)師匯報病史同上。

　　腎內(nèi)科主任醫(yī)師患者臨床特點如下：（1）老年男性，緩慢起病，以發(fā)熱、雙側(cè)胸腔積液（右側(cè)為主）為主要癥狀，抗感染治療無效，5次胸水檢查未能確診；（2）查抗ENA多肽譜異常而考慮UCTD，經(jīng)強(qiáng)的松治療后體溫正常，胸水明顯減少，各項免疫指標(biāo)恢復(fù)正常；（3）再次入院后出現(xiàn)進(jìn)行性貧血、低蛋白血癥，大便潛血持續(xù)陽性，血CA50持續(xù)高水平，最后胃鏡確診胃癌。根據(jù)患者以上臨床特點來看，患者的結(jié)締組織病是存在的，至于為何種結(jié)締組織病，以及與胸腔積液的關(guān)系，與后來發(fā)現(xiàn)的胃癌的關(guān)系還有胸腔積液與胃癌的關(guān)系等問題還請有關(guān)專家進(jìn)一步討論。

　　呼吸科主任醫(yī)師患者首次就診發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，并做過5次胸水檢查未能明確診斷。對一個胸腔積液患者，首先要鑒別積液性質(zhì)為滲出液或漏出液，判斷積液性質(zhì)較為準(zhǔn)確的方法是Light標(biāo)準(zhǔn)，即（1）胸液。血漿蛋白含量比值>0.5；（2）胸液LDH含量>200U.L；（3）胸液。血漿LDH比值>0.6，符合上述任何1項即可確定為滲出液。該患者胸水檢查符合第1條指標(biāo)即為滲出液。由于患者5次胸水檢查有4次發(fā)現(xiàn)少量可疑癌細(xì)胞或重度核異質(zhì)，則胸水良惡性鑒別在此患者就顯的尤為重要。該患者在多次胸水細(xì)胞學(xué)檢查不能明確的情況下，若結(jié)合胸水的腫瘤標(biāo)記物系列（CEA、CA125、CA153、CK19片斷等）的檢查，可明顯提高惡性胸水的診斷率，指導(dǎo)醫(yī)師決定是否采用侵入性檢查（胸膜活檢）以明確診斷。該患者整個病程（歷時13個月）到最后胃鏡檢查明確為胃腺癌，結(jié)合5次胸水檢查，則胃癌早期胸膜轉(zhuǎn)移的可能性較大，或同時合并一個不明確的結(jié)締組織?。║CTD），強(qiáng)的松治療后免疫指標(biāo)正常，胸水明顯減少也說明這一點。所以，對老年胸腔積液患者，尤其是常規(guī)檢查高度懷疑為惡性胸水者，應(yīng)積極尋找一些腫瘤的原發(fā)病灶（乳腺、淋巴瘤、卵巢、胃腸道等），同時盡可能做胸水腫瘤標(biāo)記物檢查，以期盡早明確診斷，爭取治療時機(jī)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師該患者首診為胸腔積液，雖積極查找原因，但未能明確診斷，后查抗ENA多肽譜異常而轉(zhuǎn)外院，外院查抗ss-DNA、抗ds-DNA、抗n-RNP（+），抗Sm（-），而考慮為UCTD；MCTD（混合性結(jié)締組織病）為一種新的結(jié)締組織病，其特征為臨床上有類似系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性肌炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相混合的某些臨床表現(xiàn)，但又不能滿足其中任何一種的診斷，且伴有高滴度的抗RNP-Ab，腎病變輕微，對皮質(zhì)激素治療有效。但目前對UCTD是否為一獨(dú)立疾病，還頗有爭論，有些患者早期僅有較少癥狀如關(guān)節(jié)痛、肢體腫脹等，尚不足以診斷為MCTD，可稱為UCTD，此類患者應(yīng)隨訪觀察，以明確診斷。故對一些不明原因的漿膜炎伴發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)痛的患者，思路要開闊，不僅要想到常見的結(jié)核、腫瘤、炎癥等病因，尤其是治療效果不好時，要想到全身性結(jié)締組織病的可能，盡早做相關(guān)檢查，必要時可診斷性治療（皮質(zhì)激素）。

　　消化科主任醫(yī)師該患者病程可大概分為3個階段：第一階段是胸腔積液的病因診斷，第二階段是免疫學(xué)檢查考慮為UCTD且激素治療有效，第三階段是胃癌懷疑到確診?；颊呤状巫≡簳r有輕度貧血，但無黑便，曾查血CEA、CA50均正常，5次胸穿有2次發(fā)現(xiàn)可疑癌細(xì)胞，因不能明確細(xì)胞學(xué)類型，也未進(jìn)一步查找消化道腫瘤，后經(jīng)皮質(zhì)激素治療，胸水明顯減少。時隔7個月，到2004年11月以浮腫、貧血、納差為主要癥狀，再次住院后雖經(jīng)積極輸血及支持治療，病情仍未見好轉(zhuǎn)，此時有以下幾點不能用UCTD來解釋：（1）按UCTD治療10個月，免疫指標(biāo)恢復(fù)正常后，貧血及低蛋白血癥、雙下肢浮腫沒有明顯好轉(zhuǎn)；（2）血CA50持續(xù)高水平；（3）大便潛血持續(xù)陽性，由此應(yīng)考慮消化道腫瘤或UCTD合并消化道腫瘤可能。鑒于患者久病體弱，一直未能胃鏡檢查，直到最終胃鏡檢查為進(jìn)展期胃黏液腺癌（并有轉(zhuǎn)移）。

　　因此推測，患者首次住院胸腔積液的病因及5次胸水檢查發(fā)現(xiàn)的可疑癌細(xì)胞是由胃癌的胸腔轉(zhuǎn)移所致。對于40歲以上患者（尤其是男性），近期出現(xiàn)不明原因的納差、消化不良、黑便或大便潛血持續(xù)陽性，及難以糾正的貧血及低蛋白血癥，應(yīng)首先想到胃癌可能，盡早行纖維胃鏡檢查，以免失去治療時機(jī)。