【摘要】目的：比較和分析腹腔鏡與開腹異位妊娠手術(shù)的效果和成本。方法：用回顧性隊(duì)列研究方法比較2006年6月至2006年12月我院施行腹腔鏡與開腹異位妊娠手術(shù)患者的臨床資料，手術(shù)效果，總成本及其構(gòu)成（包括直接醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用）。其中腹腔鏡手術(shù)60例，開腹手術(shù)30例。結(jié)果：（1）腹腔鏡組輸卵管保留率高，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后康復(fù)快，鎮(zhèn)痛率低、尿管拔除早、下地早、通氣早、體溫恢復(fù)正常快、抗生素應(yīng)用時(shí)間短、住院天數(shù)短、恢復(fù)工作早；各項(xiàng)指標(biāo)與開腹組比較均有顯著差異（P<0.01）；（2）總住院費(fèi)用腹腔鏡組為（4877.42±496.68）元，高于開腹組的（4365.48±626.19）元（P<0.001）；腹腔鏡組的直接非醫(yī)療費(fèi)用為（325.83±58.58）元，誤工費(fèi)為（1058.80±149.04）元，低于開腹組的（395±75.83）元和（1761.77±192.70）元（P<0.001）；各項(xiàng)相關(guān)費(fèi)用總計(jì)，腹腔鏡組為（6262.05±551.35）元，與開腹組的（6522.25±668.20）元差異未達(dá)顯著性水平（P=0.053）。結(jié)論：腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)快，腹腔鏡下異位妊娠手術(shù)并不比開腹手術(shù)成本高，甚至比開腹手術(shù)更經(jīng)濟(jì)。

　　【關(guān)鍵詞】腹腔鏡術(shù)；剖腹術(shù)；妊娠，異位；費(fèi)用效益分析；衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

　　由于腹腔鏡手術(shù)患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快等特點(diǎn)，逐漸成為治療異位妊娠的理想方法之一。腹腔鏡手術(shù)疤痕不明顯、保留輸卵管功能的幾率大［1］，很大程度上消除了患者對手術(shù)瘢痕和生育能力降低的顧慮，特別是對未婚、愛美和有生育要求的女性。但由于腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和器械的特殊性，其手術(shù)費(fèi)用較高，在一定程度上限制了腹腔鏡手術(shù)的廣泛開展。但是，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比成本是否明顯提高值得探討。我們比較了異位妊娠的腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的效果和成本，以期全面了解腹腔鏡異位妊娠手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

　　1.資料與方法

　　1.1　研究對象

　　2006年6月至12月因異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)或剖腹手術(shù)患者，分別為60例和30例。納入本研究的標(biāo)準(zhǔn)是：（1）有全職工作，工作單位在烏魯木齊市；（2）45歲以下，無嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病，未進(jìn)行特殊檢查，無需特殊用藥；（3）住院期間未輸血治療。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、婚否、生育要求、停經(jīng)天數(shù)、術(shù)前血紅蛋白（HGB）水平等方面比較無顯著差異。兩組受教育程度相當(dāng)，腹腔鏡組大專以上占33.33%，開腹組大專以上占30.0%。

　　1.2　研究方法

　　1.2.1　手術(shù)效果評估

　　從保留輸卵管情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后3個(gè)月門診隨訪及B超復(fù)查情況評價(jià)手術(shù)效果；從術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用情況、尿管拔除時(shí)間、下地時(shí)間、恢復(fù)通氣時(shí)間、最高體溫、體溫恢復(fù)正常天數(shù)、抗生素應(yīng)用天數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后休假天數(shù)方面，評價(jià)患者術(shù)后康復(fù)情況。

　　1.2.2　衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

　　基于經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的方法［2］，患者的總費(fèi)用包括以下幾類：（1）直接醫(yī)療費(fèi)用：即疾病治療的總住院費(fèi)用；（2）直接非醫(yī)療費(fèi)用：患者陪護(hù)、特殊飲食費(fèi)用，患者及家屬的交通費(fèi)用，按住院期間50元/d計(jì)算；（3）間接費(fèi)用：包括患者和家屬因病休息或陪護(hù)影響工作的費(fèi)用，這些費(fèi)用按照誤工天數(shù)×每天的平均收入計(jì)算。根據(jù)烏魯木齊市勞動(dòng)社會(huì)保障局公布資料表明，2005年烏魯木齊市在崗職工年平均貨幣工資為20541元，即每日約57.7元，誤工費(fèi)則為誤工天數(shù)×57.7元。

　　1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　應(yīng)用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用單因素方差分析，數(shù)據(jù)以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比比較。

　　2.結(jié)果

　　2.1　手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)

　　腹腔鏡組各項(xiàng)指標(biāo)與開腹組比較均具有顯著差異（P<0.01），見表1.兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，正常康復(fù)出院，術(shù)后3個(gè)月門診隨訪月經(jīng)均恢復(fù)正常，復(fù)查B超無異常，無再次腹痛等持續(xù)性異位妊娠表現(xiàn)。表1腹腔鏡與開腹手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析（略）醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集整理

　　2.2.1　手術(shù)相關(guān)費(fèi)用

　　總住院費(fèi)用腹腔鏡組為（4877.42±496.68）元，高于開腹組的（4365.48±626.19）元（P<0.001）；腹腔鏡組的直接非醫(yī)療費(fèi)用為（325.83±58.58）元，誤工費(fèi)為（1058.80±149.04）元，低于開腹組的（395±75.83）元和（1761.77±192.70）元（P<0.001）；各項(xiàng)相關(guān)費(fèi)用總計(jì)，腹腔鏡組為（6262.05±551.35）元，與開腹組的（6522.25±668.20）元差異未達(dá)到顯著性水平（P=0.053）。

　　2.2.2　腹腔鏡組住院總費(fèi)用增加因素分析

　　住院總費(fèi)用中，對手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)等進(jìn)一步分析，表明腹腔鏡手術(shù)除凈手術(shù)費(fèi)用高以外，麻醉費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)占了很大的比重，與開腹組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；而腹腔鏡術(shù)后用藥費(fèi)用和材料費(fèi)低于開腹組（P<0.001）；其他費(fèi)用包括護(hù)理、床位費(fèi)等費(fèi)用差異雖然達(dá)到顯著性水平，但臨床意義不大；兩組檢查費(fèi)用無顯著差異，見表2.表22組直接醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成（略）

　　3.討論

　　3.1　異位妊娠腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值

　　輸卵管妊娠患者在腹腔鏡下行輸卵管妊娠部位開窗清除妊娠病灶，手術(shù)操作空間大，視野清晰，使用點(diǎn)狀電凝止血，可以最大程度的清除病灶，最小程度的損傷輸卵管肌層和輸卵管血運(yùn)，最大程度的保持輸卵管的完整性，對需要保留輸卵管功能的患者尤為適宜。文獻(xiàn)報(bào)道［1］，腹腔鏡治療輸卵管異位妊娠復(fù)通率高達(dá)90.74%，遠(yuǎn)高于開腹手術(shù)的58.33%。Anne等［3］報(bào)道，保留輸卵管宮內(nèi)妊娠率為61.4％，再次異位妊娠率為15.4％，切除患側(cè)輸卵管宮內(nèi)妊娠率為38.1％，再次異位妊娠率為9.8％。表明腹腔鏡手術(shù)保留輸卵管的效果是肯定的。本研究中有生育要求的患者100%保留了輸卵管，無一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，復(fù)通率、宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠率尚需進(jìn)一步調(diào)查。

　　腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短，出血少，康復(fù)快，術(shù)后鎮(zhèn)痛率低，拔管早，下地早，排氣早，恢復(fù)正常體溫快、抗生素應(yīng)用時(shí)間短、住院天數(shù)短、恢復(fù)工作早。腹腔鏡手術(shù)出血量少可能與以下原因有關(guān)：（1）在放大顯示下可快速準(zhǔn)確的鉗夾出血部位，迅速止血；（2）氣腹壓力阻止血液自肌層內(nèi)毛細(xì)血管和靜脈外滲；（3）婦科腹腔鏡采取頭低臀高的特殊體位，可能減少盆腔血供和靜脈壓，尤其是對出血多且出現(xiàn)休克癥狀的患者［4］，腹腔鏡手術(shù)采用氣管插管全麻，便于搶救。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　3.2　由于腹腔鏡手術(shù)所需設(shè)備和器械的特殊性，其手術(shù)費(fèi)要明顯高于開腹手術(shù)組，本研究中分別為（1276±52.57）元和（888.67±201.71）元。手術(shù)相關(guān)費(fèi)用中，由于分別采用全身麻醉和硬膜外麻醉，腹腔鏡組麻醉費(fèi)用為（1565.77±209.37）元，明顯高于開腹組的（1287.27±369.12）元，腹腔鏡組術(shù)后用藥明顯少于開腹組，在一定程度上縮小了總住院費(fèi)用的差距，但不足以彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用及麻醉費(fèi)用的提高，因而，總住院費(fèi)用高于開腹手術(shù)組，因此，在有的醫(yī)師和患者心目中腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高，這在一定程度上限制了腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠治療中的應(yīng)用。但與李文等［5］2003年調(diào)查的上海市腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)總住院費(fèi)用為（7154.7±1115.0）元比較，本研究中腹腔鏡組費(fèi)用已明顯降低。此外，如麻醉方法是否可以用硬膜外麻醉或腰麻聯(lián)合靜脈麻醉［6］；或者即使全麻，適當(dāng)降低麻醉費(fèi)用也將明顯降低腹腔鏡手術(shù)的總費(fèi)用，在藥物選擇等方面有無降低成本的可能；全麻費(fèi)用和手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)，隨著手術(shù)技巧的進(jìn)一步提高，手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步縮短，麻醉費(fèi)用的降低還是有一定空間的。

　　按照衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究原則，就一種疾病而言，總費(fèi)用（成本）不僅包括直接醫(yī)療費(fèi)用，還包括直接非醫(yī)療費(fèi)用和誤工費(fèi)［2］。本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)直接醫(yī)療費(fèi)用雖較開腹手術(shù)高，但由于兩組患者的住院時(shí)間和誤工時(shí)間有明顯差異致使直接非醫(yī)療費(fèi)用和誤工費(fèi)用有明顯差異，故兩組患者的醫(yī)療總費(fèi)用相比，腹腔鏡組費(fèi)用為（6262.05±551.35）元比開腹組的（6522.25±668.20）元略低，但尚未達(dá)到顯著性水平（P=0.053），就目前烏魯木齊在職職工的人均收入水平來看，腹腔鏡手術(shù)成本并不比開腹手術(shù)成本高。

　　綜上所述，雖然腹腔鏡異位妊娠手術(shù)住院直接醫(yī)療費(fèi)用高于開腹手術(shù)，但由于腹腔鏡手術(shù)損傷小、出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)快、誤工時(shí)間短，其非醫(yī)療費(fèi)用少于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)并不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至比開腹手術(shù)更經(jīng)濟(jì)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，選擇腹腔鏡手術(shù)是醫(yī)患雙贏的選擇，特別適于需要保留生育功能或需盡早復(fù)工的患者和有條件開展此手術(shù)的醫(yī)院。如何從麻醉選擇和麻醉費(fèi)用上著手，努力降低腹腔鏡異位妊娠手術(shù)的直接醫(yī)療費(fèi)用，對推廣腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠治療中的應(yīng)用，尤其是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的推廣應(yīng)用，有著重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。

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