【摘要】目的尋找通過外科手段治療內(nèi)科無法根治的復(fù)治耐多藥菌陽重癥空洞型肺結(jié)核的有效途徑。方法1981～1998年6月采用空洞清除術(shù)治療復(fù)治耐藥空洞型肺結(jié)核104例。切除覆蓋在空洞外側(cè)的肋骨后段，游離相應(yīng)部位的帶蒂肋間組織，剪除空洞外側(cè)壁，徹底清除空洞內(nèi)容物，刮出新鮮創(chuàng)面，有機(jī)酸殺滅可能殘留的結(jié)核分支桿菌，將準(zhǔn)備好的肋間肌瓣填充于空洞殘腔內(nèi)，縫合固定。

　　結(jié)果104例中出院時(shí)治愈103例（99.0%），其中一次手術(shù)治愈101例（98.1%），好轉(zhuǎn)1例（1.0%）。隨訪98例中，復(fù)工率96%，無手術(shù)死亡和復(fù)發(fā)者。結(jié)論空洞清除術(shù)設(shè)計(jì)合理，是治療內(nèi)科無法根治的復(fù)治菌陽空洞型肺結(jié)核的有效方法。

　　結(jié)核病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)有上升趨勢，復(fù)治耐藥病例不斷增加，成為結(jié)核病防治工作中的難題［1］。我院胸外科自1981年開始設(shè)計(jì)并應(yīng)用空洞清除術(shù)治療復(fù)治耐藥空洞型肺結(jié)核，到1998年6月共治療104例，收到良好效果，報(bào)告如下。

　　對象與方法

　　一、對象為（1）經(jīng)長期規(guī)律或不規(guī)律抗結(jié)核治療的復(fù)治菌陽病例；（2）耐多藥（至少對異煙肼和利福平產(chǎn)生耐藥者）；（3）位于上葉或下葉背段的4.0cm以上的纖維厚壁空洞；（4）由于余肺病變較多，或心肺功能較差，不能承受或不適合行肺切除及萎陷手術(shù)者；（5）合并膿胸或雙側(cè)巨大厚壁空洞；（6）有咯血、感染及明顯的臨床癥狀者。

　　按上述標(biāo)準(zhǔn)，共選出104例，其中男性73例，女性31例。年齡28～67歲，平均38歲。病程最長33年，最短2.8年，平均6年4個(gè)月?？斩醋钚?.0cm，最大約20cm×16cm.右上空洞60例，左上空洞44例。咳嗽咳痰92例，發(fā)熱64例，咯血43例，其中大咯血10例。合并膿胸12例，糖尿病4例，霉菌感染2例，喉頭結(jié)核和胸壁瘺孔各1例。

　　本組病例在住外科前均經(jīng)長期抗結(jié)核治療，但只有6例采用規(guī)則短程化療，其余98例為長期不規(guī)則用藥。對全組病例術(shù)前痰及術(shù)后空洞內(nèi)容物均進(jìn)行涂片和培養(yǎng)檢查。77例做抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)。對鏈霉素、異煙肼、利福平和乙胺丁醇敏感者分別為9、6、1、15例，耐上述4藥者分別為68、71、76、62例。

　　二、方法后外側(cè)胸切口，以第6或第7肋后段及肩胛下角為支點(diǎn)，撐開肩胛骨，顯露并切除覆蓋于空洞外面的肋骨后段（一般為第2、3、4肋骨）。

　　由胸外筋膜層分離肋間組織，前端剪斷止血，沿肌瓣上下緣的肋床切開，翻向后方，溫鹽水紗布保護(hù)。根據(jù)胸片、局部改變和試穿，找到空洞，用紗布保護(hù)周圍組織，空洞外側(cè)壁行充分的十字切開，并剪除外側(cè)壁，創(chuàng)緣止血，徹底清除干酪壞死物，剪斷洞內(nèi)小梁和間隔，銳匙搔刮內(nèi)側(cè)壁，直達(dá)纖維層或肺不張層，石碳酸棉球涂擦內(nèi)側(cè)壁，殺滅殘留的結(jié)核分支桿菌，生理鹽水棉球清除或稀釋剩余石碳酸，再刮出新鮮創(chuàng)面?？p合洞壁血管和引流支氣管，碘酒、酒精消毒。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　將帶蒂肋間肌瓣平展移植于空洞殘腔內(nèi)，在肋床上縫合3～4針，反復(fù)沖洗，放抗生素或抗結(jié)核藥物，肩胛下腔置引流管，逐層縫合，術(shù)后加壓包扎7周。

　　三、療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸片示空洞閉合；（2）痰菌陰轉(zhuǎn)；（3）咯血、發(fā)熱等臨床癥狀消失；（4）手術(shù)切口愈合良好；（5）隨訪期患者能參加一定工作或家務(wù)勞動。

　　2.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：（1）空洞閉合；（2）痰菌陰轉(zhuǎn)；（3）臨床癥狀基本消失；（4）切口有瘺孔；（5）隨訪期因有癥狀或余肺病變尚需休息和治療。

　　3.無效標(biāo)準(zhǔn)：（1）痰中結(jié)核分支桿菌陽性；（2）空洞未閉合；（3）患者仍有咯血、發(fā)熱等臨床癥狀；（4）隨訪期間病情復(fù)發(fā)或惡化。

　　結(jié)果

　　術(shù)后3～4周出院時(shí)治愈103例（99.0%），其中一次手術(shù)治愈101例（98.1%），好轉(zhuǎn)1例（1.0%），切口有瘺孔者出院換藥。有并發(fā)癥者3例（2.9%），均為肩胛下腔感染，經(jīng)再次手術(shù)或換藥治愈。

　　最后隨訪日期為1998年6月30日，隨訪98例（94.3%），其中94例參加一定工作或家務(wù)勞動（96%），4例（4%）因余肺病灶繼續(xù)休息和治療。

　　討論

　　一、空洞清除術(shù)的設(shè)計(jì)依據(jù)包括（1）肺結(jié)核纖維厚壁空洞多位于胸膜下，洞壁厚而堅(jiān)硬，局部胸膜腔閉塞，手術(shù)可不經(jīng)胸膜腔；

　　（2）細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)證實(shí)，纖維空洞內(nèi)的壞死組織中和壞死層內(nèi)有結(jié)核分支桿菌，纖維層和肺不張層無結(jié)核分支桿菌存在；

　?。?）此類患者多肺內(nèi)病變廣泛，心肺功能差，不適合或不能承受肺切除或萎陷療法等手術(shù)［2］；（4）肺內(nèi)空洞清除后，可防止結(jié)核病繼續(xù)惡化，消除咯血、排菌、發(fā)熱、消耗等因素造成的營養(yǎng)不良，以及繼發(fā)的免疫功能缺陷等不良后果，在強(qiáng)化治療后，有利于余肺病灶的吸收和患者的康復(fù)。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　二、空洞清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

　　（1）治愈率和痰菌陰轉(zhuǎn)率高，本組分別為99%和100%；

　?。?）手術(shù)不經(jīng)胸腔，創(chuàng)傷小，不能耐受全身麻醉者可在局部麻醉下進(jìn)行；

　　（3）切除肋骨少而短，胸廓變形輕微，不嚴(yán)重影響肺功能；

　?。?）雙側(cè)空洞或同側(cè)伴有膿胸者均可接受此手術(shù)；

　?。?）在直視下清除了空洞內(nèi)容物，并用石碳酸殺死可能殘存的結(jié)核分支桿菌，減少復(fù)發(fā)；

　　（6）多數(shù)患者可一次手術(shù)治愈。

　　三、幾點(diǎn)注意事項(xiàng)包括

　?。?）肋骨切除范圍應(yīng)適當(dāng)大于空洞范圍，以便有足夠的肋間組織填充空洞殘腔，有利于手術(shù)后貼合愈著。剝離和切除肋骨時(shí)不要損傷肋間血管，使肌瓣保持良好血運(yùn)。肋間肌瓣的長與寬，應(yīng)與空洞殘腔的大小相適應(yīng)，填入空洞殘腔后應(yīng)充實(shí)、固定確切。若空洞局部的肋骨輻輳，空洞較深，殘腔較大，肋間組織填充不全，可游離肩胛下肌群，帶蒂移植于空洞殘腔內(nèi)，縫合固定。若空洞接近肺尖，將第一肋骨切除或?qū)⑾旅娴墓且聞冸x。

　?。?）空洞內(nèi)的肉芽和壞死物質(zhì)必須徹底清除；對巨大空洞周圍存在的可能排菌的小病灶或小空洞，要一并徹底清除；

　?。?）石碳酸涂擦空洞內(nèi)壁后應(yīng)立即用生理鹽水棉球涂抹，清除或稀釋有機(jī)酸，并可根據(jù)情況反復(fù)交替進(jìn)行，但最近銳匙刮完的創(chuàng)面不能再用石碳酸涂擦，以保持新鮮創(chuàng)面；

　?。?）較大空洞往往不是一個(gè)引流支氣管，要認(rèn)真查找，嚴(yán)密縫合?？斩幢诘难?，尤其是怒張的血管亦應(yīng)認(rèn)真縫合，特別是術(shù)前有大咯血的患者；

　?。?）切開空洞前要保護(hù)周圍的健康組織，切開空洞所用的器械要消毒處理，防止污染；

　?。?）肩胛下腔引流要充分，以保證術(shù)后排凈滲液，消除醞釀感染的局部因素；

　?。?）術(shù)后加壓包扎6～7周，使胸壁組織與創(chuàng)面貼合良好，減少滲出，消滅殘腔。術(shù)后亦應(yīng)加強(qiáng)抗結(jié)核和抗炎治療，加速余肺病灶的吸收愈合。

　　參考文獻(xiàn)

　　1　吳霽棠。復(fù)治肺結(jié)核問題的重要性及防止產(chǎn)生的措施。中華結(jié)核和呼吸雜志，1986，9：298-299．

　　2　吳紹青，顧凱時(shí)，主編。實(shí)用肺結(jié)核治療學(xué)。第2版。上海：上?？萍汲霭嫔纾?966.137．