慢性心力衰竭是指各種慢性心肌病損和長(zhǎng)期的心室負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致心肌舒縮功能障礙，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，組織、器官血液灌注不足而出現(xiàn)的一種常見(jiàn)臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為肺循環(huán)、體循環(huán)淤血的癥狀和體征。隨著對(duì)心力衰竭發(fā)病機(jī)制更深入的認(rèn)識(shí)，對(duì)其治療也有了新的觀點(diǎn)。近年來(lái)經(jīng)過(guò)多個(gè)大型的臨床試驗(yàn)研究表明，合理使用β受體阻滯劑可有效改善患者的預(yù)后［1］。

　　1.慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制

　　以前一直以為，血流動(dòng)力學(xué)異常是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的唯一因素。目前認(rèn)為，心室重塑是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的基本機(jī)制，神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要因素。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化，這些變化包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變（橫徑增加呈球形）。高血壓和冠心病、心肌梗死所致的血流動(dòng)力學(xué)超負(fù)荷是心室重塑的始動(dòng)因子。

　　心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生代償性的改變，包括交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活，系統(tǒng)激活后可改變血流動(dòng)力學(xué)并直接作用于心肌，進(jìn)而影響心功能，其激活的程度與心力衰竭成正相關(guān)。長(zhǎng)期內(nèi)分泌的激活對(duì)心肌產(chǎn)生不良作用，加速心室重塑。反過(guò)來(lái)，心室重塑又激活神經(jīng)內(nèi)分泌。二者互為因果，導(dǎo)致心力衰竭加重。

　　2.慢性心力衰竭治療的轉(zhuǎn)變

　　隨著有關(guān)研究的深入，心力衰竭的治療已由單純控制癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳苹颊呱钯|(zhì)量并防止病情發(fā)展的新階段。傳統(tǒng)經(jīng)典的治療是“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”，但大量的臨床對(duì)照試驗(yàn)表明：經(jīng)典用藥雖短期內(nèi)改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕癥狀，但長(zhǎng)期用藥并不能降低病死率，且反復(fù)住院，甚至增加病死率和病殘率。針對(duì)心室重塑和神經(jīng)內(nèi)分泌激活的發(fā)病機(jī)制，目前新的常規(guī)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)藥物是利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑或（和）洋地黃，嚴(yán)重者加用醛固酮拮抗劑。筆者主要闡述β受體阻滯劑對(duì)慢性心力衰竭的治療。

　　3.β受體阻滯劑的應(yīng)用

　　由于β受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用，曾被禁用于心力衰竭。但目前已有20多個(gè)大型臨床試驗(yàn)證實(shí)：長(zhǎng)期應(yīng)用不僅能改善臨床癥狀、左室功能，而且能降低病死率和住院率。在MERIT-HF［2］中病死率、再住院率分別降低34%、49%，在CIBISⅡ［3］中病死率、再住院率分別降低34%、36%，在COPERNICUS［4］中病死率、再住院率分別降低35%、24%。

　　3.1　作用機(jī)制β受體阻滯劑治療心力衰竭的機(jī)制可能為：（1）抑制心力衰竭時(shí)SNS的過(guò)度興奮，阻斷兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性；（2）抑制RAAS系統(tǒng)，減輕心臟的前后負(fù)荷；（3）減慢心率，減少心肌耗氧量，使心力衰竭時(shí)下調(diào)的心肌細(xì)胞β受體上調(diào)，改善其對(duì)兒茶酚胺的敏感性，因此改善左室收縮功能并增加射血分?jǐn)?shù)［5］；（4）防止、減緩和逆轉(zhuǎn)腎上腺素能介導(dǎo)的心室重塑和內(nèi)源性心肌細(xì)胞收縮功能的異常。醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-搜集整理

　　3.2　藥物的選擇目前治療心力衰竭的β受體阻滯劑有選擇性β1受體阻滯劑，如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾和非選擇性β受體阻滯劑，如卡維地洛?？ňS地洛作為新一代β受體阻滯劑能全面抑制交感神經(jīng)張力，適當(dāng)比例程度地同時(shí)阻斷β1受體、β2受體和α1受體，具有擴(kuò)張血管減輕后負(fù)荷作用［6］，因而有雙重藥理學(xué)作用與選擇性β1受體阻滯劑相區(qū)別。此外，卡維地洛是目前唯一對(duì)葡萄糖和脂質(zhì)代謝產(chǎn)生有益作用的β受體阻滯劑，同時(shí)，抗氧化作用和拮抗內(nèi)皮素的作用亦可能在心力衰竭的長(zhǎng)期治療中獲益［7］。COMET試驗(yàn)顯示，卡維地洛改善心功能優(yōu)于美托洛爾，但關(guān)于治療心力衰竭應(yīng)首選β受體阻滯劑中何種藥物尚難定論。目前卡維地洛是美國(guó)FDA唯一批準(zhǔn)用于治療心力衰竭的β受體阻滯劑，可能由于經(jīng)濟(jì)的原因，國(guó)內(nèi)應(yīng)用卡維地洛者尚屬小部分，美托洛爾應(yīng)用十分廣泛。

　　3.3　適應(yīng)證所有病情穩(wěn)定的NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)、LVEF＜35%~40%的心力衰竭患者，除非有禁忌證或不能耐受［8］。

　　3.4　禁忌證支氣管痙攣性疾病、二至三度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩。

　　3.5　用藥方法（1）從小劑量開(kāi)始，根據(jù)血壓、心率、癥狀調(diào)整劑量，且遞增劑量要緩慢，2~4周劑量加倍，直達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量。如美托洛爾起始劑量為12.5mg/d，目標(biāo)劑量為100mg/d；比索洛爾起始劑量為1.25mg/d，目標(biāo)劑量為10mg/d；阿替洛爾起始劑量為12.5mg/d，目標(biāo)劑量為100mg/d；卡維地洛起始劑量為6.25mg/d，目標(biāo)劑量為50mg/d，每日1次或2次給藥。如低劑量出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至癥狀消失，一般不需停藥。（2）在應(yīng)用ACEI和利尿劑或洋地黃的基礎(chǔ)上加用，無(wú)液體潴留保持干體重時(shí)應(yīng)用，不單獨(dú)應(yīng)用。（3）β受體阻滯劑的個(gè)體差異較大，治療應(yīng)個(gè)體化，達(dá)到最大耐受量，靜息時(shí)心率不宜少于55次/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加不大于20次/min［9］。（4）用藥期間每日測(cè)體重，因剛開(kāi)始使用時(shí)引起水鈉潴留常常只有體重增加，而沒(méi)有癥狀，一般在3~5天內(nèi)出現(xiàn)，如未及時(shí)處理，1~2周內(nèi)心功能會(huì)惡化，這多為β受體阻滯劑對(duì)腎血流量的影響所致，加大利尿劑可好轉(zhuǎn)。（5）該藥使用2~3個(gè)月以上才見(jiàn)效，故要堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥，如要停藥應(yīng)緩慢，以防反跳出現(xiàn)撤藥綜合征。

　　β受體阻滯劑治療慢性心力衰竭已被人們所接受，且取得了較好的預(yù)后效果。但有文獻(xiàn)資料［10］顯示，在我國(guó)2000年心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者中β受體阻滯劑的使用僅為26.3%，尚需推廣應(yīng)用。

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