顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出，治療難度大，患者預(yù)后差。對(duì)我科近幾年來41例顱腦損傷開顱術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出病例資料進(jìn)行回顧性分析，以探討急性腦膨出發(fā)生的原因及處理措施，現(xiàn)介紹如下。

　　1.臨床資料

　　1.1　一般資料本組41例中男32例；女9例。年齡18~63歲，平均年齡35歲。致傷原因中交通事故傷22例；墜落傷9例；打擊傷6例；其他4例。

　　1.2　GCS及瞳孔改變GCS3~5分17例；6~8分15例；9~12分6例；13~15分3例。進(jìn)入手術(shù)室時(shí)單側(cè)瞳孔散大26例，雙側(cè)瞳孔散大8例。

　　1.3　CT表現(xiàn)所有病例入院前均行頭顱CT檢查。一側(cè)廣泛腦挫裂傷伴硬膜下血腫24例；單純一側(cè)硬膜下血腫4例；雙側(cè)廣泛腦挫裂傷7例；彌漫性腦腫脹3例；腦內(nèi)血腫3例。中線結(jié)構(gòu)偏移超過10mm26例；5~9mm7例?；壮睾铜h(huán)池、四疊體池、第三、四腦室受壓或消失32例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性腦膨出立即復(fù)查頭顱CT23例，均提示有原位或遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性硬膜外、下及腦內(nèi)血腫形成，以及彌漫性腦腫脹。

　　1.4　腦膨出原因①遲發(fā)性血腫25例。其中同側(cè)8例；對(duì)側(cè)17例。②彌漫性腦腫脹9例。③復(fù)合性損傷并休克，腦血灌注不足，出現(xiàn)腦缺血缺氧4例。④術(shù)中操作不當(dāng)3例。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理 

　　1.5　治療方法①術(shù)前所有病例均采用20%甘露醇250ml加地塞米松5mg/kg靜脈快速滴注降低顱內(nèi)壓及穩(wěn)定細(xì)胞膜。②全部行大骨瓣減壓，血腫清除，其中雙側(cè)去大骨瓣減壓17例。③對(duì)估計(jì)有腦膨出可能的病例，去骨瓣后先切開硬腦膜一小口約2cm，放出部分血腫及血性腦脊液，緩慢降低顱內(nèi)壓。④腦膨出經(jīng)過過度換氣、控制血壓及術(shù)中采用脫水劑等處理，腦膨出緩解后，可減張修補(bǔ)縫合硬腦膜關(guān)顱。若腦膨出較嚴(yán)重，應(yīng)考慮同側(cè)或遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能，對(duì)明確診斷的病例，即行對(duì)側(cè)開顱，可疑病例，采用凡士林沙包裹創(chuàng)面，外用厚棉墊保護(hù)腦組織，暫不關(guān)顱，即行頭顱CT掃描，明確血腫部位。⑤雙側(cè)減壓后，因腦組織膨出造成關(guān)顱困難時(shí)，切除部分次要功能區(qū)膨出的腦組織關(guān)顱。⑥術(shù)后均采用氣管切開，亞低溫治療。

　　2.結(jié)果術(shù)后1~6個(gè)月，按GOS評(píng)分，41例中死亡17例；重殘5例；中殘8例；良好11例。

　　3.討論

　　3.1　顱腦損傷開顱術(shù)中各種原因?qū)е碌募毙阅X膨出是廣大神經(jīng)外科醫(yī)生所面臨的一個(gè)棘手問題。術(shù)中急性腦膨出會(huì)使病情出現(xiàn)意想不到的突然惡化，而盲目切除膨出腦組織，強(qiáng)行關(guān)顱，患者大多預(yù)后不良。分析本組病例臨床資料，我們總結(jié)出導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出的主要原因是鄰近或遠(yuǎn)隔部位的遲發(fā)性血腫，本組41例中，25例出現(xiàn)遲發(fā)性血腫占60.96%。其中23例術(shù)中CT確診，2例因?qū)?cè)有顱骨骨折，術(shù)中直接顱骨鉆孔探查確診。顱腦外傷多為一個(gè)復(fù)雜的受傷過程，腦組織在受到直接或?qū)_力量作用下產(chǎn)生挫裂傷或血腫形成，尤其在對(duì)沖性損傷的患者，著力部位有顱骨骨折、硬腦膜動(dòng)脈或大腦皮層血管損傷時(shí)已有潛在出血，但由于對(duì)沖部位的腦挫裂傷或硬膜下血腫更為嚴(yán)重，臨床上往往作對(duì)沖側(cè)開顱手術(shù)。當(dāng)開顱減壓血腫清除后出現(xiàn)典型的“堵塞效應(yīng)”消失，這時(shí)原已損傷的血管或板障因失去填塞壓迫作用而迅速出血，喪失自主調(diào)節(jié)功能的小血管因血管內(nèi)外壓力差增高而破裂出血形成遲發(fā)性血腫，導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出。另外，較大血腫清除后，腦組織塌陷導(dǎo)致橋靜脈撕裂出血引起急性硬膜下血腫，顱內(nèi)壓升高，腦組織由壓力高處向低處移動(dòng)，導(dǎo)致腦組織向骨窗處急劇膨出。而骨窗邊緣對(duì)膨出腦組織又起到卡壓作用，使大腦皮層進(jìn)一步缺血缺氧，更加劇腦膨出的惡性循環(huán)。因此，對(duì)術(shù)中急性腦膨出要及早查明原因盡快處理，同時(shí)對(duì)開顱對(duì)側(cè)，已有顱骨骨折、腦挫裂傷或局灶出血的患者，術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，經(jīng)脫水，過度換氣等處理，腦膨出無改善者，應(yīng)及時(shí)行對(duì)側(cè)開顱，爭(zhēng)分奪秒，盡可能挽救腦組織。

　　3.2　急性彌漫性腦腫脹也是術(shù)中急性腦膨出的另一重要原因，且預(yù)后較差。本組9例，占21.95%。大量研究證明，重型顱腦損傷可導(dǎo)致橋腦藍(lán)斑、復(fù)合核、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦下部等處的血管運(yùn)動(dòng)中樞損害，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能麻痹或消失，血管急性擴(kuò)張。另外，開顱血腫清除減壓后，腦血管內(nèi)外壓力突然降低，引起腦血管擴(kuò)張。兩者都能引起腦血流量急劇增加，在很短時(shí)間內(nèi)形成急性彌漫性腦腫脹致腦膨出。一旦發(fā)生上述情況，雖然經(jīng)過雙側(cè)去骨瓣減壓、過度換氣、使用脫水劑及血管活性藥物等處理，預(yù)后極差。本組9例中，死亡8例，重殘1例。

　　3.3　復(fù)合性損傷、手術(shù)操作不當(dāng)也能引起術(shù)中急性腦膨出。顱腦外傷尤其車禍傷多合并全身多發(fā)性損傷，當(dāng)合并胸腹臟器損傷、嚴(yán)重骨折時(shí)，患者常有失血性休克，全身出現(xiàn)低血壓、低氧血癥。腦血灌注銳減，腦組織出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的缺血及缺氧，引起廣泛腦水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道低血壓低氧血癥明顯增加重型顱腦外傷患者的死亡率。本組中有4例合并復(fù)合傷，術(shù)中收縮壓　＜90mmHg，血氧＜80%，術(shù)后3例死亡。因此，顱腦外傷合并復(fù)合傷的患者，在積極處理危及生命損傷的同時(shí)，應(yīng)快迅糾正休克，術(shù)中控制收縮壓在90mmHg左右，以維持有效的腦灌注壓。術(shù)中操作不當(dāng)也能引起術(shù)中急性腦膨出，在腦深部血腫消除時(shí)，過度使用負(fù)壓吸引及雙極電凝，使下丘腦受到直接或間接損傷，腦血管失去中樞調(diào)節(jié)，張力迅速下降，腦血管急驟擴(kuò)張出現(xiàn)過度腦灌注，形成急性腦腫脹致腦膨出。在靠近乙狀竇、矢狀竇及竇匯部位手術(shù)時(shí)，過多使用棉片堵塞或懸吊止血時(shí)，對(duì)上述竇腔造成壓迫，靜脈回流受阻，腦組織高度瘀血而引起急性腦腫脹致腦膨出。本組有2例術(shù)中因壓迫矢狀竇出現(xiàn)急性腦膨出，解除壓迫后，腦膨出很快就消失。

　　顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出預(yù)后較差，其中以急性彌漫性腦腫脹引起的急性腦膨出最差。而遲發(fā)性血腫引起的，及時(shí)開顱清除血腫減壓，能挽救大部分患者生命，所以，術(shù)中積極尋找原因，及時(shí)有效處理，徹勿盲目切除膨出腦組織或強(qiáng)行關(guān)顱。今后，如何更進(jìn)一步提高顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的療效，降低病殘率及死亡率，提高患者生存質(zhì)量，仍需廣大神經(jīng)外科醫(yī)生不斷努力探索。