婦科腹腔鏡手術(shù)除人工氣腹外，還需要一個(gè)特殊的頭低臀高位（即T體位），兩者使患者呼吸循環(huán)受到影響。本文不同麻醉方法下婦科腹腔鏡手術(shù)患者T體位和人工氣腹前后生命體征，SPO2和PETCO2的變化。

　　1.資料與方法

　　1.1　一般資料　選擇30例擇期婦科腹腔鏡手術(shù)病人，無(wú)重要臟器疾病。年齡19~35歲，體重40~69㎏，手術(shù)種類包括卵巢腫瘤17例，宮外孕13例，病人按手術(shù)先后順序隨機(jī)分為氣管插管全麻組（GA組）和聯(lián)合腰麻組（CESA組），每組15例。

　　1.2　麻醉方法　所有病人入室后開放上肢靜脈通路，連接PHILPS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP），心率（HR），心電圖（ECG），脈搏氧飽和度（SPO2），呼吸頻率（RR），和呼氣末二氧化碳（PETCO2），其中CESA組的氣體取樣管位于患者的鼻咽部。GA組以咪唑安定，丙泊酚，維庫(kù)溴銨，芬太尼快速誘導(dǎo)，氣管插管后麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中以維庫(kù)溴銨，丙泊酚，芬太尼維持麻醉，CESA組入室后預(yù)充平衡液500~1000㏄，選擇L2/3作穿刺點(diǎn)以0.5%布比卡因3毫升作聯(lián)合腰麻，調(diào)節(jié)病人體位，調(diào)節(jié)阻滯平面到T4～6，麻醉平面穩(wěn)定后，靜注氯胺酮30～50mg，咪唑安定2～3mg，以減輕病人的不適感，手術(shù)中用緊密面罩吸氧，流量3～4L/min。分別于氣腹10min，氣腹后30min，放氣后20min記錄患者生命體征，SPO2和PETCO2的變化。

　　1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析　計(jì)量數(shù)據(jù)以X±S表示，組間比較用兩獨(dú)立標(biāo)本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，P＜0.05有顯著差異性。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　2.結(jié)果

　　2.1　兩組病人一般情況﹑年齡﹑體重﹑手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著差異性（P＞0.05）（見表1）。

　　表1　兩組病人一般資料和氣腹時(shí)間

　　　　組別　　　年齡　　　體重　　　　氣腹時(shí)間

　　　　GA組　28.9±5.6　　55.1±9.6　　46.2±16.8

　　　　CESA組　27.6±6.7　54.3±8.7　　44.51±7.5

　　2.2　氣腹前兩組病人生命體征無(wú)顯著差異性（P＞0.05）。與氣腹前比較，氣腹后30minCESA組的NIBP，HR，PETCO2都明顯升高（P＜0.01），也明顯高于GA組（P＜0.01），SPO2較術(shù)前明顯降低，也低于GA組（P＜0.01）（見表2）。

　　表2　兩組病人氣腹前后NIBP，HR，PETCO2和SPO2的變化（X±S）

　　　　項(xiàng)目　　組別　　氣腹10min　　氣腹后30min　　放氣后20min

　　　　NIBP　　GA組　17.9±1.3　　　18.2±3.1　　　18.5±2.5

　　　　　　　CESA組　17.7±2.2　　　21.5±2.6**　　16.7±2.0

　　　　HR　　GA組　82.5±4.9　　　85.1±2.9　　　　91.1±6.5

　　　　　　　CESA組　84.1±5.9　　　98.9±9.8**　　85.0±7.1

　　　　SPO2　GA組　99.4±0.6　　　98.3±0.7　　　　99.2±0.4

　　　　　　　CESA組　99.3±0.4　　　95.6±0.4**　　98.2±0.7

　　　　PETCO2　GA組　37.8±1.3　　　42.2±0.8　　　38.8±1.6

　　　　　　　CESA組　38.1±0.7　　　45.5±1.5**　　　39.4±0.8

　　注：與氣腹前比較*P＜0.01，與GA組比較**P＜0.01

　　3.討論　婦科腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用。但研究表明，腹腔鏡手術(shù)仍能不同程度地見到病人術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)增高，分析原因除病人心理應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌激素增加外，人工氣腹導(dǎo)致的腹腔壓力增高，腹膜伸展，腹腔血管受壓，靜脈回心血量減少，心輸出量和腎血流量降低均可刺激相應(yīng)感受器引起激素釋放增加。另外若CO2氣腹導(dǎo)致高碳酸血癥也可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加而影響血流動(dòng)力學(xué)。本文中CESA組病人NIBP，HR變化除與以上因素有關(guān)外，還可能與氯胺酮興奮交感神經(jīng)有關(guān)。由于采用CESA的病人麻醉前負(fù)荷500～1000CC液體以及注意麻醉平面的調(diào)節(jié)，病人血壓不致降至低于正常范圍。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　人工氣腹時(shí)，腹壓增加，膈肌活動(dòng)受限，胸腔體積減少，胸廓及肺的順應(yīng)性下降，CO2排出減少，T體位時(shí)腹腔臟器上移，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，潮氣量下降，之加氣腹時(shí)CO2經(jīng)腹膜如入血，導(dǎo)致SPO2下降和PETCO2升高，在全身麻醉下，這種變化可被麻醉機(jī)的工作克服，可觀察到氣道壓力升高。而在CESA的病人就只能由病人呼吸頻率的加快來(lái)代償。在本組中，雖然觀察到SPO2下降和PETCO2升高，仍在可接受的范圍，但要警惕CESA有呼吸抑制的危險(xiǎn)。

　　因此，婦科腹腔鏡手術(shù)只要注意麻醉平面的控制，加強(qiáng)氣腹期間呼吸循環(huán)的監(jiān)測(cè)和管理，采用CESA是安全可行的。如估計(jì)病人手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)警惕病人呼吸力學(xué)發(fā)生明顯改變，出現(xiàn)呼吸肌疲勞現(xiàn)象，應(yīng)以氣管插管全麻為宜。