1  病歷摘要

　　患者，男，20歲，體重53kg.2006年2月11日9點(diǎn)早晨起床后在進(jìn)食時(shí)突發(fā)腹脹痛，以臍周為著，疼痛呈陣發(fā)性加重，并伴惡心、嘔吐，嘔吐物為早晨的進(jìn)食及黃色苦水，未見(jiàn)宿食及糞樣物。發(fā)病后即在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院抗感染及補(bǔ)液治療，癥狀無(wú)緩解且加重，表現(xiàn)為嘔吐頻繁，腹脹痛加劇，疼痛間歇期縮短，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能耐受，于2006年2月13日19時(shí)轉(zhuǎn)入我院治療。自發(fā)病以來(lái)，排便3次，每次量約5～10ml，為黃色稀便，未見(jiàn)肉眼血便，肛門未自覺(jué)排氣，無(wú)發(fā)熱及寒戰(zhàn)，無(wú)黃疸，無(wú)意識(shí)障礙，進(jìn)食后即嘔吐，小便及尿量正常。入院體檢：體溫36℃，脈搏64次/min，呼吸21次/min，血壓120/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清，精神狀況差，表情痛苦。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染。頭、頸、胸部未見(jiàn)異常。腹稍隆起以臍周為著，可見(jiàn)小腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹軟，無(wú)腹肌緊張，全腹壓痛明顯，以右中腹部為著，Murphy征（-），未觸及包塊，無(wú)反跳痛，肝濁音界無(wú)縮小，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音呈高調(diào)亢進(jìn)，25～30次/min，可聞及氣過(guò)水聲及金屬音。腹部B超提示：小腸明顯擴(kuò)張直徑約4.2cm，可見(jiàn)腸管脹氣，腸蠕動(dòng)波增強(qiáng)。腹部立位X線片報(bào)告：中腹部可見(jiàn)大量腸管脹氣及多個(gè)氣液平面。血、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)及血糖均正常。入院診斷：機(jī)械性腸梗阻（梗阻原因待查）。入院后給予持續(xù)胃腸減壓、肥皂水灌腸、抗感染及維持水電解質(zhì)平衡治療，并嚴(yán)密觀察腹部體征。經(jīng)治療稍有緩解，4h后又加重。隨急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔有滲液，呈淡黃色，約200ml，小腸明顯擴(kuò)張，并見(jiàn)回腸約20cm腸管套疊，套入部頂端距回盲瓣32cm，鞘部腸管血運(yùn)良好，未見(jiàn)腸管破裂。擠壓套疊腸管不能復(fù)位，遂行套疊腸管切除并吻合術(shù)。術(shù)后病理檢查報(bào)告：腸管套疊，套入部腸管壁全層梗死、出血，距近端切緣6cm處見(jiàn)一直徑2cm大小的包塊，為腸炎性纖維性息肉。術(shù)后診斷：腸息肉并發(fā)腸套疊。

　　2  討論

　　腸套疊為一段腸管套入其遠(yuǎn)端的腸腔內(nèi)，使該段腸壁重疊并擁塞于腸腔引起腸道梗阻。腸套疊由鞘部和套入部組成，鞘部為外層，套入部有兩層，故腸套疊由三層腸壁構(gòu)成，多為近側(cè)套入遠(yuǎn)側(cè)腸管，偶有逆行套疊者［1］。有報(bào)道腸套疊約占腸梗阻的15%～22%，多見(jiàn)于嬰幼兒，成人腸套疊更少見(jiàn)，且多為繼發(fā)性。臨床表現(xiàn)不典型，容易延誤診治，套入部系膜血管被鞘部擠壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致使套入腸管充血、水腫以致壞死，甚至造成不良后果。其病因多種多樣，息肉及腫瘤是成人腸套疊的最重要原因。根據(jù)解剖關(guān)系常見(jiàn)以下類型：（1）回盲型：回盲瓣是腸套疊的頭部，帶領(lǐng)回腸末端進(jìn)入升結(jié)腸、盲腸、闌尾也隨之翻入結(jié)腸內(nèi)，此型多見(jiàn)。（2）回結(jié)型：回腸從距回盲瓣幾厘米到數(shù)厘米處開(kāi)始，套入回腸最末端，穿過(guò)回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸鞘內(nèi)，此型次之。（3）回回結(jié)型：回腸先套入遠(yuǎn)端回腸內(nèi)，然后一并再套入結(jié)腸內(nèi)，形成復(fù)套，此型較少見(jiàn)。（4）小腸型：小腸套入小腸，此型少見(jiàn)。（5）結(jié)腸型：結(jié)腸套入結(jié)腸，此型也少見(jiàn)。（6）多發(fā)腸套疊：如回結(jié)套和小腸套，或小腸有兩處套疊，此型極少見(jiàn)。腸套疊仍屬機(jī)械性腸梗阻的范疇，具有陣發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐及停止排氣排便四大特征。小兒腸套疊以陣發(fā)性腹痛、血便和腹塊為其典型癥狀，而成人約60%具有腹塊，便血極少見(jiàn)。腹部X線平片可見(jiàn)部分有腸管積氣、積液和持續(xù)擴(kuò)張的小腸襻，有時(shí)可見(jiàn)一軟組織腫塊影［2］。腸套疊在聲像圖上有較為特征性的聲像圖表現(xiàn)，水腫的腸管壁及套入的系膜及腸管的呈現(xiàn)套筒征或靶環(huán)征，為強(qiáng)弱交錯(cuò)排列的環(huán)帶圖像。但由于腸脹氣干擾影響，致使部分漏診。鋇灌腸有助于定位診斷，但檢查時(shí)間長(zhǎng)，在病人痛苦時(shí)病人不愿接受，影響診斷。

　　本病例是由腸炎性息肉所繼發(fā)的成人腸套疊，屬于小腸型，比較少見(jiàn)，因術(shù)前缺少腸套疊的特征性表現(xiàn)及輔助檢查特征性征象，未能盡早明確診斷，延誤治療，以至發(fā)生腸壞死。成人腸套疊臨床相對(duì)少見(jiàn)，在術(shù)前診斷上有一定困難，所以臨床上在成人腸梗阻無(wú)明顯梗阻原因時(shí)，應(yīng)考慮腸套疊可能，尤其是有家族性腸息肉及懷疑腸腫瘤的患者。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  石美鑫。實(shí)用外科學(xué)，第2版。北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.812-824.

　　2  文曉蓉，邱邐，張梅。腸套疊的超聲診斷31例。世界華人消化雜志，2004.12（1）：227-229.