作者：曾劍鋒，蘇志明，李子奈

　　【摘要】  目的  探討乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值。方法  在48例乳腺癌改良根治術(shù)中完整保留肋間臂神經(jīng)32例，切除肋間臂神經(jīng)16例。術(shù)后對(duì)48例患者上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)功能進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果  48例患者在隨訪第1、6、24個(gè)月期間局部均未發(fā)現(xiàn)癌腫復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。保留肋間臂神經(jīng)32例中術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺(jué)正常28例（87.5%），感覺(jué)異常4例（12.5%）；而切除肋間臂神經(jīng)的16例病人均有感覺(jué)異常。結(jié)論  在乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)可明顯減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙的發(fā)生率，有助于提高病人的生活質(zhì)量。

　　【關(guān)鍵詞】  乳腺腫瘤；肋間臂神經(jīng)；改良根治術(shù)

　　近年來(lái)，隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)研究的加深，乳腺癌外科手術(shù)范圍亦趨縮小，更加重視術(shù)后病人的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)對(duì)保留肋間臂神經(jīng)（intercostobrachial nerve，ICBN）缺乏認(rèn)識(shí)和重視，常引起患側(cè)臂腋部皮膚感覺(jué)異常，影響病人術(shù)后生存質(zhì)量。我科在2002年3月～2004年3月期間對(duì)48例乳腺癌改良根治術(shù)病人施行保留ICBN 32例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組48例均為女性患者，年齡27～66歲，中位年齡48.3歲。按國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期29例，Ⅲa期14例。全部病例均經(jīng)病理證實(shí)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌43例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，黏液腺癌2例，導(dǎo)管原位癌1例。

　　1.2  手術(shù)方法  Auchincloss術(shù)31例，Patey術(shù)17例。取橫向切口，常規(guī)分離皮瓣后，將連同皮下脂肪的全乳房及其深面的胸大肌筋膜，自上而下、由內(nèi)往外整塊分離直達(dá)腋窩，剪開(kāi)喙鎖筋膜，Patey術(shù)式則切除胸小肌，顯露腋靜脈，可先清除腋靜脈周圍的淋巴及脂肪組織，然后順胸壁由上而下清掃，于胸小肌外側(cè)緣后方與第二肋間隙交界處可見(jiàn)一直徑約1.5～2mm的橫行琴弦狀索狀物穿出肋間，走行與胸長(zhǎng)神經(jīng)相垂直，此即為ICBN，予以妥善保護(hù)后，在其深面繼續(xù)完成腋窩清掃術(shù)。若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)明顯腫大融合或與之有粘連或者鉗夾、誤扎，則放棄保留該神經(jīng)。

　　2  結(jié)果

　　本組48例均行改良根治術(shù)，共保留ICBN 32例。保留率為66.7%.保留失敗16例，其原因多為組織粘連、淋巴結(jié)包裹侵犯，偶有誤切。術(shù)后48例患者在隨訪第1、6、24個(gè)月期間局部均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡，隨訪率100%.保留肋間臂神經(jīng)32例中術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺(jué)正常28例（87.5%），感覺(jué)異常4例（12.5%）；而切除ICBN的16例病人均有感覺(jué)異常。局部感覺(jué)異常主要表現(xiàn)為上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等。

　　3  討論

　　3.1  ICBN的解剖  ICBN為第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，是純感覺(jué)神經(jīng)。該神經(jīng)位于胸小肌外側(cè)緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，有時(shí)還有第一或第三肋間神經(jīng)的分支加入，直徑約2mm左右，在胸背動(dòng)、靜脈淺面行走并穿過(guò)腋脂墊，繼而越過(guò)背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進(jìn)入上臂，主要分布于上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚，其分布范圍存在個(gè)體差異。根據(jù)ICBN外側(cè)皮支出前鋸肌及胸壁外分支情況，吳誠(chéng)義等［1］提出分為5型：Ⅰ型，缺如型；Ⅱ型，單干型；Ⅲ型，單干分支型；Ⅳ型，兩干型；Ⅴ型，3干型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為多見(jiàn)。

　　3.2  保留ICBN的臨床應(yīng)用價(jià)值  通常認(rèn)為保留該神經(jīng)不利于腋下脂肪、淋巴組織徹底清掃，有增加乳腺癌局部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。部分術(shù)者在手術(shù)中主張切除ICBN.有文獻(xiàn)資料顯示［2］，乳腺癌根治術(shù)后47.5%的患者可有感覺(jué)異常，其中局部疼痛發(fā)生率可高達(dá)26.9%（36/134）。多認(rèn)為這些感覺(jué)異常于術(shù)中損傷或切除ICBN有關(guān)［3］。這種難以用藥物及其他方法控制的腋下、上臂內(nèi)側(cè)、肩胛部感覺(jué)異常已成為患者長(zhǎng)時(shí)期不能擺脫惡性腫瘤陰影的主要因素之一，對(duì)腫瘤患者的心理及生活質(zhì)量的影響是深刻的。Roses等［4］報(bào)道200例乳腺癌根治術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)ICBN 190例，保留該神經(jīng)10例，術(shù)后臂腋部有麻木感者153例（76.5%），疼痛持續(xù)者5例（2.5%）。本組切除ICBN 16例，術(shù)后均有患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺(jué)異常。Temple等［5］報(bào)道乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)保留ICBN 32例，其中感覺(jué)正常28例（87.5%），感覺(jué)異常4例（12.5%）。我們認(rèn)為對(duì)少數(shù)保留ICBN而術(shù)后出現(xiàn)感覺(jué)異常者，可能與術(shù)中游離該神經(jīng)時(shí)過(guò)度牽拉或鉗夾損傷有關(guān)，也可能因?yàn)椴糠只颊咝g(shù)后瘢痕形成和局部炎癥刺激，以及皮瓣張力過(guò)大，壓迫ICBN所致。隨著對(duì)乳腺癌生物特性的深入認(rèn)識(shí)以及病人對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，有目的地在乳腺癌腋淋巴清掃術(shù)中保留ICBN，減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋部皮膚感覺(jué)異常的發(fā)生率，有利于改善病人術(shù)后生活質(zhì)量，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

　　3.3  保留ICBN對(duì)手術(shù)操作及手術(shù)效果的影響  在分離清掃腋下脂肪、淋巴組織時(shí)顯露、保護(hù)ICBN的方法與胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)手法基本一致，手術(shù)時(shí)間為5～10min，基本上不增加手術(shù)操作難度及總手術(shù)時(shí)間［6］。Temple等［5］對(duì)50例Ⅰ期保留ICBN者隨訪5年，未見(jiàn)局部轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病例；我們對(duì)保留ICBN患者隨訪24個(gè)月也未見(jiàn)有腋下和胸壁轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，表明術(shù)中保留ICBN對(duì)乳腺癌根治術(shù)的效果沒(méi)有影響。但這并非意味著所有乳腺癌手術(shù)都可以保留ICBN，由于腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)可侵犯其鄰近神經(jīng)外膜及束間淋巴組織，所以此時(shí)若保留該神經(jīng)，則會(huì)出現(xiàn)局部癌殘留可能，故手術(shù)中切除ICBN.因此筆者認(rèn)為，乳腺癌手術(shù)時(shí)是否保留ICBN應(yīng)根據(jù)具體情況而定，如患者出現(xiàn)患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大、粘連、固定或ICBN受腫瘤粘連、侵犯則不應(yīng)保留ICBN.

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  吳誠(chéng)義，姚榛祥，吳凱南，等。乳癌腋淋巴清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義。外科理論與實(shí)踐，2001.4：210-212.

　　2  Paredes JP，Puente JL，Potel J.Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve.Am J Surg，1990，160（5）：525-528.

　　3  范忠林，宋振川，李海平，等。乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床價(jià)值。中華外科雜志，2001.39（10）：773-774.

　　4  Roses DF，Brooks AD，Harris MN，et al.Complications of level Ⅰ and Ⅱ and axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast.Ann Surg，1999.230（2）：194-201.

　　5  Temple WJ，Ketcham AS.Reservations of the intercostobrachial nerve during axilllary dissection for breast cancer.Am J Surg，1985.150（5）：585-588.

　　6  陸澄，楊鵬，袁春燕，等。乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2002.30（5）：319-320.