【摘要】  目的  研究高齡急性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡膽囊切除的可行性和相關(guān)處理。方法  對(duì)65例高齡急性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡膽囊切除患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果  本組患者經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療后，除3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)外，其余均鏡下手術(shù)成功，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論  高齡急性膽囊炎經(jīng)腹腔鏡膽囊切除是可行的，關(guān)鍵在于手術(shù)者是否具備熟練的鏡下操作技巧、正確的處理方法和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

　　【關(guān)鍵詞】  高齡；急性膽囊炎；腹腔鏡

　　隨著社會(huì)老齡化人口的增加，高齡急性膽囊炎發(fā)病率與膽囊切除術(shù)的比例相對(duì)增多。并且，由于老年人機(jī)體老化和臟器功能衰退，免疫功能低下，無(wú)疑增加了膽道疾病的嚴(yán)重性和手術(shù)的危險(xiǎn)性。我科自2001年11月～2005年9月對(duì)65例高齡急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），現(xiàn)將資料進(jìn)行回顧性分析，以研究腹腔鏡膽囊切除在高齡急性膽囊炎處理上的優(yōu)勢(shì)。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  本組患者共65例，男19例，女46例；年齡65～94歲，平均74.36歲。急性結(jié)石性膽囊炎58例，急性非結(jié)石性膽囊炎7例。本次發(fā)病距入院時(shí)間2h～7天不等，其中≥3天占43.08%（28/65）。有膽囊炎病史6個(gè)月～30年不等。

　　1.2  臨床表現(xiàn)  右上腹痛56例，右上腹隱痛不適7例，右胸痛、心前區(qū)不適2例。右上腹可捫及腫大膽囊9例，伴惡心、嘔吐38例，發(fā)熱18例，腹脹25例，鞏膜黃染6例，感染性休克2例。

　　1.3  診斷  全部病例入院后均行B超檢查確診，排除合并膽管結(jié)石及腫瘤。

　　1.4  術(shù)前并存疾病  38例，占58.46%.以心血管系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)，包括高血壓、冠心病、房顫、左右束支傳導(dǎo)阻滯及腦血管意外后偏癱等29例；其次為老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等18例；其他為糖尿病、肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等9例。其中同時(shí)有2種以上并存病者15例。

　　1.5  治療方法  術(shù)前包括禁食、胃腸減壓、常規(guī)補(bǔ)液、抗感染、抗休克，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂及支持治療等，同時(shí)積極處理并存病。待病情穩(wěn)定后限期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。全部采用氣管內(nèi)插管全麻。采用4孔法，順行、逆行或順逆相結(jié)合的方法，完整切除病變的膽囊。6例術(shù)中經(jīng)膽囊管插管膽道造影均顯示膽系正常。手術(shù)時(shí)間48～215min，平均89.64min，術(shù)后留置腹腔引流管，病理報(bào)告急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作55例，化膿性膽囊炎8例，膽囊壞疽2例。

　　2  結(jié)果

　　本組65例急性膽囊炎中除2例因廣泛粘連，1例因膽囊三角區(qū)大出血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)外，其余均鏡下完整切除病變膽囊，住院時(shí)間4～18天，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。65例均痊愈出院，無(wú)死亡病例。

　　3  討論

　　3.1  老年人的特點(diǎn)  老年人機(jī)體老化和臟器功能衰竭，肝膽系統(tǒng)處于衰退狀態(tài)，并存疾病多，加以膽囊疾病的病理復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)操作難度高，是老年人腹腔鏡膽囊切除術(shù)的特征和基礎(chǔ)。65歲以上行膽囊切除術(shù)會(huì)明顯增加死亡率，Glenn報(bào)道2401例急性膽囊炎手術(shù)，死亡93例，占3.8%，其中超過(guò)65歲者占69.8％［1］。高齡患者有上腹部手術(shù)史和并存病增多，其中最常見(jiàn)者為心血管疾病，其次以肺部疾病、高血壓、糖尿病為多［2］。病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作致使膽囊萎縮、粘連或結(jié)石嵌頓，膽囊壁充血、水腫、增厚，囊內(nèi)充滿膿性或柏油樣稠厚膽汁，或其被周圍組織器官包裹，形成疏密不等的粘連，或發(fā)生膽囊壁壞疽，Calot三角區(qū)形成致密的冰凍樣粘連，均增加了手術(shù)的難度、時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)。做好圍手術(shù)期處理顯得十分重要。

　　3.2  手術(shù)時(shí)機(jī)  早期將急性膽囊炎視為相對(duì)禁忌證。但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)放寬，關(guān)鍵在于手術(shù)者是否已具備熟練的鏡下操作技巧、正確的處理方法和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。由于膽囊炎發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短不一，其病理改變也不同。在Calot三角區(qū)未形成冰凍樣粘連之前手術(shù)，就能降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，減小膽囊前壁切除、膽囊部分切除、膽囊造瘺、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的機(jī)會(huì)。有學(xué)者認(rèn)為處于急性發(fā)作期3天內(nèi)或（傳統(tǒng)的觀念）經(jīng)抗感染治療3個(gè)月后方是手術(shù)時(shí)機(jī)［3］。我們的體會(huì)是治療3個(gè)月后，急性期膽囊病理改變的改善并不明顯。雖然臨床癥狀緩解，但仍存在囊壁的充血、水腫、增厚、粘連、囊內(nèi)積膿，被周圍組織器官包裹等。Calot三角區(qū)易形成致密的冰凍樣粘連，尤其有結(jié)石嵌頓者。且較多高齡膽囊炎3個(gè)月之內(nèi)又再次急性發(fā)作，有13.8%的患者是在被迫情況下中轉(zhuǎn)手術(shù)［4］。Edlund報(bào)道高齡急性膽囊炎早期手術(shù)死亡率為4.16%，而晚期手術(shù)者死亡率為22%.故考慮在無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下，越早手術(shù)越好。這時(shí)形成的粘連較為疏松，鈍性分離較易，也相對(duì)較為安全。

　　3.3  手術(shù)技巧

　　3.3.1  穿刺孔和粘連分離  采用4孔法。有上腹部手術(shù)史患者，第一個(gè)穿刺孔應(yīng)選擇在遠(yuǎn)離原手術(shù)切口處，不僅限于臍上、下緣，可選擇劍突下、或開(kāi)放性置套管。膽囊的尋找以肝緣、膽囊切跡、膽囊底為序。粘連的分離應(yīng)從膽囊底開(kāi)始，盡可能使用鈍性分離粘連。滲血較多時(shí)可用紗條壓迫止血。電鉤分離時(shí)應(yīng)緊貼膽囊壁進(jìn)行，每次分離組織的厚度以半透視深面的電鉤為宜。當(dāng)用抓持鉗鉗夾膽囊壁失敗后，可先行膽囊穿刺減壓，以便施夾牽拉和手術(shù)野的顯露，但會(huì)增加對(duì)膽囊壁解剖層次的判斷和手術(shù)的難度。因?yàn)?，不論膽囊壁水腫、充血、增厚均增加膽囊床纖維隔膜層解剖判斷的難度，但膽囊黏膜與膽囊床之間仍存在著一種水腫粘連的間隙，從該間隙鈍性與電鉤相結(jié)合分離較易［5］。

　　3.3.2  Calot三角區(qū)的處理  對(duì)于疏松粘連的Calot三角區(qū)，采用緊貼壺腹部分離較為安全容易。但已形成冰凍粘連的Calot三角區(qū)就不一定安全?？煽拷鼔馗共總?cè)電切開(kāi)漿膜，電切與鈍性分離相結(jié)合，將已切開(kāi)的漿膜和漿膜下組織向膽總管側(cè)輕輕推和撕開(kāi)，逐步顯露膽囊管。將壺腹兩側(cè)及后方完全游離，確認(rèn)Calot三角區(qū)已完全空虛，且壺腹與任何膽管都已分離。一旦出現(xiàn)游離壺腹或膽囊管受阻時(shí)，應(yīng)行膽囊逆行切除，或逆行切除和順行切除相結(jié)合，只有在膽囊管完全分清后上鈦夾切斷才為安全。

　　3.3.3  膽囊動(dòng)脈的處理  我們體會(huì)是在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，無(wú)需十分刻意尋找膽囊動(dòng)脈和變異的血管。但在任何地方，尤其是壺腹部和膽囊管的兩側(cè)，都應(yīng)注意有膽囊動(dòng)脈和變異的血管存在。如何做到所電切分離的組織能夠自如地分離不發(fā)生出血，我們的體會(huì)應(yīng)左手抓持鉗對(duì)組織牽拉的緊張度，與右手電鉤對(duì)組織接觸面的大小和壓迫力以及右腳對(duì)電凝開(kāi)關(guān)所控制的每一次持續(xù)和間斷時(shí)間的有機(jī)結(jié)合是最為重要的。少量的出血、滲血可用電凝或事先放置分離組織旁的紗條壓迫止血。大的出血應(yīng)即刻用左手抓持鉗鉗夾出血點(diǎn)止血。

　　3.3.4  嵌頓結(jié)石的處理  用抓持鉗將嵌頓的結(jié)石擠進(jìn)膽囊體內(nèi)的機(jī)會(huì)甚低。嵌頓的結(jié)石可位于壺腹部或膽囊管，使用抓持鉗托起壺腹部嵌頓的結(jié)石來(lái)顯露Calot三角區(qū)，往往不會(huì)影響膽囊管的夾閉。膽囊管的近、中段嵌頓結(jié)石的處理，只要膽囊管能安全地游離，處理相對(duì)簡(jiǎn)單，因它多不影響近端膽總管側(cè)上鈦夾。膽囊管根部結(jié)石嵌頓，我們的體會(huì)是在嵌頓結(jié)石最大直徑處，向遠(yuǎn)離膽總管側(cè)縱行剪開(kāi)，再用抓持鉗自膽囊管根部擠出嵌頓的結(jié)石，確認(rèn)無(wú)殘石或碎石片后，夾閉膽囊管遠(yuǎn)端。如膽囊管較粗大時(shí)，用階梯式方法夾閉膽囊管。疑有結(jié)石或碎石片進(jìn)入膽總管，可經(jīng)膽道鏡檢查和取石，或放置T管引流。術(shù)后1個(gè)月經(jīng)膽道鏡取石。

　　3.3.5  其他  術(shù)前可留置胃管、尿管，術(shù)畢留置腹腔引流管，以便觀察有無(wú)活動(dòng)性出血和膽瘺，引流管2～3天后拔除。取膽囊的切口不宜過(guò)小，因膽囊增大、壁充血、水腫、增厚均增加取出的難度。常需擴(kuò)大切口，切口應(yīng)反復(fù)沖洗、消毒，以降低感染。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  Glenn F.Sugical management of acute cholecystitis in patients 65 year of age and older.Ann Surg，1981.1：56.

　　2  耿德章。中國(guó)老年醫(yī)學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.1035.

　　3  葉維法，鐘振義。當(dāng)代肝膽疾病治療學(xué)。成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2000，878.

　　4  郭振武。膽道外科疑難危重癥學(xué)，第2版。天津：天津科技翻譯出版公司，2002.409.

　　5  尤班克斯，斯旺斯特龍，索珀。內(nèi)鏡腹腔鏡外科學(xué)。北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001.242.