【摘要】  目的  將磷酸肌酸應(yīng)用于心臟外科手術(shù)中，強(qiáng)化預(yù)充液和心肌保護(hù)液對(duì)心肌的保護(hù)作用，改善心功能和減少心律失常的發(fā)生。方法  在心臟直視手術(shù)時(shí)，將磷酸肌酸加入體外循環(huán)預(yù)充液（濃度為1g/L）。主動(dòng)脈阻斷后，將磷酸肌酸加入心臟停搏液中，濃度為每2.5g/L（等于10mmol/L），在4℃溫度時(shí)，輸入冠狀動(dòng)脈，開(kāi)始劑量為15ml/kg，然后每30min，以10ml/kg的劑量輸注直至動(dòng)脈開(kāi)放，開(kāi)放升主動(dòng)脈后，在預(yù)充液中再加入磷酸肌酸濃度為1g/L.結(jié)果  全組病例無(wú)任何不良反應(yīng)，心臟自動(dòng)復(fù)跳率明顯高出非用磷酸肌酸患者，而心律失常極少發(fā)生。術(shù)后未出現(xiàn)1例低心排，所需正性肌力藥物劑量明顯減少，監(jiān)護(hù)時(shí)間縮短。結(jié)論  磷酸肌酸通過(guò)直接提供能量和穩(wěn)定細(xì)胞膜而發(fā)揮重要的心肌保護(hù)作用，是一種高效的心肌保護(hù)劑，具有卓越的安全性，值得臨床廣泛推廣。

　　【關(guān)鍵詞】  磷酸肌酸；心臟直視手術(shù)；體外循環(huán)

　　自從1974年P(guān)arrat發(fā)現(xiàn)磷酸肌酸對(duì)缺氧的游離心肌有保護(hù)作用以后，各國(guó)研究人員對(duì)磷酸肌酸的生化、藥代動(dòng)力學(xué)、實(shí)驗(yàn)藥力學(xué)等領(lǐng)域進(jìn)行了大量的研究工作，證實(shí)磷酸肌酸對(duì)心臟有明顯的保護(hù)作用。同時(shí)肯定磷酸肌酸在心血管臨床的使用療效。筆者4年多來(lái)將磷酸肌酸應(yīng)用于心臟直視手術(shù)中，作為改善心功能和減少心律失常的重要輔助治療?，F(xiàn)總結(jié)資料報(bào)告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  我院于2001年10月～2005年4月共有180例患者在心臟直視手術(shù)中應(yīng)用磷酸肌酸，其中男108例，女72例。年齡1～70歲。病種：法洛四聯(lián)癥17例；完全性肺靜脈異位引流4例；完全性心內(nèi)膜墊缺損9例；風(fēng)心病聯(lián)合瓣膜損害84例；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)46例；升主動(dòng)脈瘤置換術(shù)1例；右室雙出口6例；室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓13例。

　　1.2  方法  磷酸肌酸的應(yīng)用方法：心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)，將磷酸肌酸加入預(yù)充液（濃度為1g/L）。主動(dòng)脈阻斷后，將磷酸肌酸加入心臟停搏液中，濃度為 2.5g/L（等于10mmol/L），在4℃溫度下，輸入冠狀動(dòng)脈，開(kāi)始劑量為15ml/kg，然后每30min以10ml/kg的劑量輸注，直到主動(dòng)脈開(kāi)放，開(kāi)放升主動(dòng)脈后在體外循環(huán)預(yù)充液中加入磷酸肌酸1g/L.

　　2  結(jié)果

　　128例自動(dòng)復(fù)跳，45例除顫復(fù)跳，7例出現(xiàn)心律失常。術(shù)后無(wú)一例低心排。血管活性藥物停用時(shí)間：術(shù)后1～5天，全部病例恢復(fù)出院。

　　3  討論

　　磷酸肌酸是一種高效能供能物質(zhì)，是具有心肌保護(hù)作用的代謝性藥物，目前廣泛應(yīng)用于臨床。它的主要活性成分是外源性磷酸肌酸。人體內(nèi)部存在的磷酸肌酸廣泛分布于身體各組織，但由于肌肉組織是主要的耗能器官。故90%在肌肉組織中，尤其是心肌。近年來(lái)，無(wú)論在世界范圍的心臟病學(xué)領(lǐng)域還是在國(guó)內(nèi)的臨床觀察研究，都在不斷地證實(shí)：磷酸肌酸通過(guò)直接提供能量和穩(wěn)定細(xì)胞膜而發(fā)揮重要的心肌保護(hù)作用，是一種高效的心肌保護(hù)劑［1.2］。其對(duì)心肌的保護(hù)作用機(jī)制具體為：（1）抗缺血再灌注損傷，維持心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定［3～5］，磷酸肌酸通過(guò)支持Ca2+泵的功能和抑制無(wú)氧酵解、酸中毒的進(jìn)行，減少細(xì)胞內(nèi)Ca2+及H+的分布，抑制磷脂酶，維持膜的完整性，有效地抑制了Ca2+超負(fù)荷的發(fā)生，同時(shí)抑制了黃嘌呤脫氫酶活化，使再灌注時(shí)生成的自由基大量減少。而且磷酸肌酸具有雙重極性的兩性離子，可通過(guò)兩性離子反應(yīng)與膜磷脂結(jié)合，增加了膜磷脂雙分子層結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，使細(xì)胞的過(guò)氧化和降解率下降，使其免受氧自由基的侵害。（2）維持細(xì)胞內(nèi)ATP水平，促進(jìn)心肌收縮力恢復(fù)。缺血缺氧時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)能量的缺乏最終導(dǎo)致ADP降解，總腺苷酸量顯著降低，再灌注后也不能恢復(fù)正常水平［6］。而缺血后心肌功能的恢復(fù)則與心肌細(xì)胞中ATP的水平密切相關(guān)。已證明外源性磷酸肌酸可進(jìn)入心肌并顯著增加磷酸肌酸的總體水平，維持心肌細(xì)胞內(nèi)的ATP水平。且心肌缺血時(shí)這種穿透力將增加。缺血時(shí)磷酸肌酸在CK及其同工酶的作用下，將ADP轉(zhuǎn)化成ATP，提供了能量供心肌代謝使用。缺血引起酸中毒，使Ca2+與肌鈣蛋白的親和力降低，心肌心縮力下降。磷酸肌酸供能有效地控制無(wú)氧酵解的進(jìn)行。磷酸肌酸抑制5-核苷酸酶（5‘-NT）的活性，促進(jìn)ADP的再利用，減少其進(jìn)一步的降解，保存細(xì)胞的腺苷酸池。磷酸肌酸還具有對(duì)抗ADP對(duì)磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP合成酶）抑制作用的能力，從而使細(xì)胞核苷酸得以保存以便合成ADP，維持了ATP的水平。（3）抗心律失常（通過(guò)提高缺血區(qū)的電傳導(dǎo)）。

　　總之，磷酸肌酸作為有效的心肌保護(hù)液成分，在體外循環(huán)預(yù)充液與心肌保護(hù)液聯(lián)合使用時(shí)，能顯著增強(qiáng)對(duì)心肌的保護(hù)作用，尤其重癥患者，術(shù)前存在不同程度的心肌血供不足，心肌儲(chǔ)備下降，加之手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，體外循環(huán)及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)心肌損害重，應(yīng)用磷酸肌酸保護(hù)心肌尤顯重要。

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