先天性膈疝是最常見的需緊急手術(shù)治療的新生兒急癥，發(fā)病率為1/（4000～5000），以呼吸窘迫和發(fā)紺為主要癥狀。我院自2001年1月～2004年9月共收治先天性膈疝病人14例，經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)全部痊愈出院，現(xiàn)將麻醉處理總結(jié)分析如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  14例中男7例，女7例，均為足月兒，全部為左膈疝。手術(shù)時(shí)年齡1周以內(nèi)11例，平均手術(shù)年齡5.9天，體重2.2～4.2kg.其中并發(fā)左肺發(fā)育不良4例，并發(fā)缺氧缺血性腦病3例（其中1例同時(shí)伴發(fā)左肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血），并發(fā)先天性心臟病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉3例（其中1例為右位心伴大腦發(fā)育不全，另1例同時(shí)伴左隱睪、左睪丸鞘膜積液、左斜疝、乳糜腹），手術(shù)時(shí)間65～140min，術(shù)中見大部分空腸、回腸和結(jié)腸以及胃、肝、脾入左胸腔12例，膈肌菲薄2例。

　　1.2  麻醉方法  入手術(shù)室后患兒仰臥位面罩吸氧，3例已行氣管插管的接麻醉機(jī)手控方式。開放靜脈后給予咪唑安定0.2～0.3mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg誘導(dǎo)插管，誘導(dǎo)時(shí)面罩加壓宜淺、快，以胸廓輕微起伏為好。插管后接Ohmeda麻醉機(jī)，潮氣量6～8ml/kg，頻率30～40次/min，氣道壓控制在15～20cmH2O以下，并根據(jù)PetCO2調(diào)整呼吸參數(shù)。隨后行骶管阻滯或加用芬太尼及吸入藥并間斷注入萬可松維持麻醉。術(shù)中適量補(bǔ)液、輸血，常規(guī)行ECG、SpO2、NIBP及PetCO2監(jiān)測，并予以電熱毯保溫。

　　2  結(jié)果

　　全部病例順利完成手術(shù)，帶氣管導(dǎo)管送回NICU.平均撤機(jī)時(shí)間2.8天。有1例并發(fā)左肺發(fā)育不良和顱內(nèi)出血的患兒術(shù)后第5天氣管導(dǎo)管滑出，自主呼吸不能維持，重新插管，3天后拔管，另1例并發(fā)乳糜腹等疾病的患兒術(shù)后第6天拔管。所有病例均平穩(wěn)出院。

　　3  討論

　　先天性膈疝依據(jù)膈肌內(nèi)缺損的位置不同分為Bochdalek疝、Morgagni疝和食管裂孔疝。Bochdalek的后側(cè)缺損約占整個(gè)膈疝的80%，因?yàn)樾馗鼓ぷ詈箝]合的部分是后外側(cè)即Bochdalek裂孔，左側(cè)閉合遲于右側(cè)，故左膈疝的發(fā)病率遠(yuǎn)高于右側(cè)［1］。由于腹腔內(nèi)臟疝入胸腔，使胸腔容積變小，肺萎縮及縱隔擺動(dòng)，影響氣體交換，可導(dǎo)致機(jī)體缺血、缺氧［2］。麻醉處理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

　　3.1  盡可能充分的術(shù)前準(zhǔn)備  本組病例術(shù)前均入住NICU，經(jīng)過必要的術(shù)前準(zhǔn)備，包括胃腸減壓、保暖、補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂、給氧、維持呼吸道通暢，3例術(shù)前行氣管插管。

　　3.2  合適的麻醉方法  有學(xué)者主張麻醉誘導(dǎo)時(shí)不可面罩加壓給氧，誘導(dǎo)時(shí)避免使用肌松藥。他們認(rèn)為面罩加壓控制呼吸時(shí)，容易使胃腸道氣體增多，腹壓增加，腸管疝入更多，胸腔臟器進(jìn)一步受壓而加重缺氧、缺血［2］。本組行快速誘導(dǎo)，控制呼吸時(shí)采用高頻率低潮氣量的方式，未見明顯誘導(dǎo)期低血壓、低氧血癥。術(shù)中要確保肌松完全、充分的肌松可以消除呼吸拮抗、減少氧耗、減輕呼吸道壓力，還可為術(shù)者提供良好的手術(shù)條件，減輕手術(shù)操作對胸腔壓力的影響［3］。新生兒基礎(chǔ)代謝率低、汗腺調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，加之胸腹腔手術(shù)熱量喪失過多，低體溫可能導(dǎo)致患兒心跳停搏，術(shù)中注意患兒的保溫很重要。

　　3.3  全面的術(shù)中監(jiān)測  全面的監(jiān)測可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出現(xiàn)的各種問題，除常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、NIBP、T及PetCO2外，還應(yīng)包括動(dòng)脈置管測壓行血?dú)夥治鲆员慵皶r(shí)糾正體內(nèi)代謝異常，必要時(shí)還需行中心靜脈穿刺置管以指導(dǎo)補(bǔ)液。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  李正，王慧貞，吉士俊。實(shí)用小兒外科學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.396-397.

　　2  胡祖榮，曹銘輝，鄧顯仔等。先天性膈疝修補(bǔ)術(shù)的麻醉處理。臨床麻醉學(xué)雜志，2003.12（19）：746-747.

　　3  孟慶云，柳順鎖。小兒麻醉學(xué)。北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.169.