【關(guān)鍵詞】  多指離斷傷

　　多指離斷傷是指有兩個(gè)手指以上的離斷傷，多數(shù)患者損傷較重，疼痛劇烈。如果在手術(shù)前后護(hù)理不當(dāng)，容易發(fā)生感染、血管危象等而導(dǎo)致斷指再植手術(shù)的失敗。因此，筆者總結(jié)了286例多指離斷傷的圍手術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  自2000～2004年共診治了286例多指離斷傷患者，其中男247例，女39例，年齡最大68歲，最小3歲，平均38歲。2指離斷傷203例，占70.98%，3指離斷傷75例，占26.22%，4指離斷傷8例，占2.80%.致傷原因：重物擠壓傷123例，電鋸傷76例，機(jī)器絞傷64例，刀砍傷23例。

　　1.2  治療方法與結(jié)果  徹底清創(chuàng)后，施行斷指再植術(shù)223例（545指），成活221例（542指），各占99.10%和99.45%；拇指再造術(shù)13例，成功12例，占92.31%；游離皮瓣修復(fù)指端36例（105指），成功率100%.

　　2  術(shù)前護(hù)理

　　2.1  心理護(hù)理  多指離斷傷患者由于損傷較重，多數(shù)存在有較為嚴(yán)重的恐懼和焦慮心理，擔(dān)心殘廢后將喪失勞動(dòng)能力和生活自理能力，同時(shí)還對(duì)醫(yī)療技術(shù)持有懷疑態(tài)度等。這就要求護(hù)士深入細(xì)致地做好心理護(hù)理，做到態(tài)度親切和藹，對(duì)患者的傷情表示同情和關(guān)心，以積極負(fù)責(zé)的態(tài)度向患者介紹本院的醫(yī)療條件和醫(yī)療技術(shù)，把正在住院的斷指再植術(shù)后病人請(qǐng)來(lái)以現(xiàn)身說(shuō)教，還可用以往手術(shù)前后的照片展示給病人，使病人樹(shù)立治療的信心，消除嚴(yán)重的恐懼和焦慮心理，保證手術(shù)的成功率。

　　2.2  術(shù)前準(zhǔn)備

　　2.2.1  妥善保護(hù)斷指  患者來(lái)院就診時(shí)，應(yīng)即刻將離體斷指保守在2℃～4℃的冰箱中，使離體斷指的損害降低到最小程度。對(duì)斷指殘端應(yīng)先用無(wú)菌等滲鹽水紗布包扎，以減少污染和進(jìn)一步損害，并采取保溫措施。一般不宜在近端綁扎止血帶，否則加重缺血。

　　2.2.2  積極防治感染  由于多指離斷傷一般首先應(yīng)考慮施行斷指再植手術(shù)，而針對(duì)血管手術(shù)，在術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用抗生素防治感染。本組主要采用靜脈沖擊給藥法，首選頭孢類抗生素。

　　2.2.3  有效鎮(zhèn)靜止痛  由于患者劇烈疼痛、精神緊張等，易導(dǎo)致血管痙攣和局部皮膚溫度降低而加重?cái)嘀笟埗说娜毖?，不利于斷指再植手術(shù)后的成功率。如無(wú)其他合并癥，應(yīng)及時(shí)給予肌注哌替啶進(jìn)行有效的鎮(zhèn)靜止痛。

　　3  術(shù)后護(hù)理

　　3.1  心理護(hù)理  術(shù)后做好心理護(hù)理工作，消除病人的焦慮和緊張心理，使病人能積極配合醫(yī)護(hù)工作，有利于減少術(shù)后的并發(fā)癥和病人的康復(fù)。護(hù)士應(yīng)注意掌握病人的性格，主動(dòng)與病人交談和溝通，針對(duì)病人存在的心理障礙，給予有的放矢的心理護(hù)理。本組有2例因?yàn)樾愿窦痹辏杂胁簧饕装l(fā)脾氣，與醫(yī)護(hù)人員工作不配合而發(fā)生血管危象的情況。

　　3.2  保持適宜室溫  保持適宜的室內(nèi)溫度，一般最好在22℃～25℃之間，相對(duì)濕度在60%～70%.如室溫過(guò)低，由于寒冷易引起血管痙攣而誘發(fā)血管危象；如室溫過(guò)高，手部容易出汗而導(dǎo)致感染。故病室內(nèi)應(yīng)安裝空調(diào)設(shè)備或冬季采取保暖、夏季采取散熱措施。

　　3.3  消毒隔離  術(shù)后病人應(yīng)注意消毒隔離處理，病室內(nèi)每天定時(shí)用紫外線照射消毒，門窗、地板、床及床頭柜用消毒液擦洗。嚴(yán)禁病人互串病室和病人家屬入室探視，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)換專用鞋，以防交叉感染；嚴(yán)禁病人和其他任何人在室內(nèi)吸煙，因煙堿可引起血管痙攣而誘發(fā)血管危象。本組有1例因家屬在室內(nèi)吸煙導(dǎo)致血管危象者。

　　3.4  體位與休息  術(shù)后給患者取仰臥位2周，患肢稍抬高于心臟平面，過(guò)高不利于動(dòng)脈血流供應(yīng)，過(guò)低不利于靜脈血液回流。李娟報(bào)道［1］斷指再植術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床2周，過(guò)早活動(dòng)可使血管受到牽拉而引起反射性痙攣，再因骨及肌腱固定不牢或意外損傷導(dǎo)致吻合口撕脫。

　　3.5  觀察血管危象  術(shù)后觀察有無(wú)血管危象的發(fā)生，是護(hù)理的關(guān)鍵措施。一般發(fā)生動(dòng)脈危象的主要原因是疼痛、精神緊張、周圍組織壓迫動(dòng)脈血管和指端溫度較低等引起，以指端皮膚蒼白、皮溫降低、毛細(xì)血管反應(yīng)消失為主要表現(xiàn)。發(fā)生靜脈危象的主要原因是清創(chuàng)不徹底、吻合質(zhì)量差、皮膚縫合過(guò)緊等引起，以皮色紫暗、指腹腫脹、毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短（＜1s）為主要表現(xiàn)。本組共發(fā)生血管危象11例，占3.85%，其中2例發(fā)生靜脈危象時(shí)由于存在有動(dòng)脈搏動(dòng)，未及時(shí)進(jìn)行處理，導(dǎo)致指端壞死，此為教訓(xùn)。其余9例進(jìn)行果斷處理后，獲得滿意效果。有學(xué)者報(bào)道［2］指溫持續(xù)低于28℃～29℃，再植指成活的希望不大。

　　3.6  應(yīng)用抗凝解痙劑  由于多指離斷傷再植術(shù)后發(fā)生血管危象的幾率較高，尤其是斷指軟組織挫裂較重，有骨碎片，血管吻合不甚滿意者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗凝和解痙藥物。本組常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、潘生丁和罌粟堿，有87例由于軟組織挫裂較重而配合應(yīng)用右旋糖酐40，有68例配合應(yīng)用丹參注射液，獲得較滿意效果。

　　3.7  鎮(zhèn)靜止痛  由于術(shù)后疼痛可引起血管痙攣而誘發(fā)血管危象，故應(yīng)積極采取止痛措施。本組有112例使用鎮(zhèn)痛泵效果滿意，無(wú)一例發(fā)生血管危象。其他患者均采用傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛，但解熱鎮(zhèn)痛劑應(yīng)慎用，因可引起出汗增加感染因素，針對(duì)既往手部容易出汗者，一般不宜應(yīng)用。本組有2例導(dǎo)致術(shù)后感染的主要原因與手部出汗較多有關(guān)。

　　3.8  防治感染  由于多指離斷傷，尤其被重物擠壓、機(jī)器絞傷者發(fā)生感染的幾率較高。術(shù)后預(yù)防措施除了做好消毒隔離、保持適宜室溫、應(yīng)用有效抗生素外，還應(yīng)消除其他引起感染的因素，嚴(yán)密觀察有無(wú)感染的先兆等，一旦出現(xiàn)感染的先兆應(yīng)積極采取治療措施。本組共發(fā)生感染5例，占1.75%，其中4例由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染先兆給予理療、制動(dòng)、應(yīng)用抗生素等處理而治愈，1例由于出現(xiàn)化膿性感染而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

　　3.9  功能鍛煉  一般斷指再植術(shù)后3周開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，先行被動(dòng)屈曲活動(dòng)，再行主動(dòng)屈曲活動(dòng)，活動(dòng)次數(shù)由少漸進(jìn)，活動(dòng)力度由輕漸重，去除內(nèi)外固定后配合石蠟療法，進(jìn)行日常生活活動(dòng)訓(xùn)練和家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練等。有學(xué)者主張［2］及早對(duì)固定的指間關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)輕微的屈伸活動(dòng)，拔除內(nèi)固定后逐漸加大活動(dòng)力度，再配合理療，有利于加速再植骨的愈合。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  李娟。斷指再植圍手術(shù)期的護(hù)理。實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2004.5（2）：125.

　　2  唐軍，申海榮。復(fù)雜性手部離斷再植術(shù)后的護(hù)理體會(huì)。當(dāng)代護(hù)士，2004.10：17-19.