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Graves病的診斷

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  (一)功能診斷

  典型病例經(jīng)詳細(xì)詢問病史,依靠臨床表現(xiàn)即可診斷。不典型病例(尤其是小兒、老年或伴有其他疾病的輕型甲亢或亞臨床型甲亢病例)易被誤診或漏診。在臨床上,遇有不明原因的體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動(dòng)過速、心房纖顫、肌無(wú)力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等均應(yīng)考慮甲亢可能;對(duì)療效不滿意的糖尿病、結(jié)核病、心衰、冠心病、肝病等,也要排除合并甲亢的可能性。不典型甲亢的確診有賴于甲狀腺功能檢查和其他必要的特殊檢查。血FT3、FT4(或TT3、TT4)增高及sTSH降低(<0.1mU/L)者符合甲亢;僅FT3或TT3增高而FT4、TT4正??煽紤]為T3甲亢;僅有FT4或TT4增高而FT3、TT3正常者為T4甲亢;血TSH降低,F(xiàn)T3、FT4正常,符合亞臨床型甲亢

  (二)病因

  診斷先排除其他原因所致的甲亢。結(jié)合病人有眼征、彌漫性甲狀腺腫、血TSAb陽(yáng)性等,可診斷為GD。有結(jié)節(jié)者須與自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、甲狀腺癌等相鑒別。多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫和毒性腺瘤患者一般無(wú)突眼,甲亢癥狀較輕,甲狀腺掃描為“熱”結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)外甲狀腺組織的攝碘功能受抑制。亞急性甲狀腺炎伴甲亢者,甲狀腺攝131I率減低。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲亢者,血中TPOAb和TgAb陽(yáng)性。HHG患者的血HCG顯著升高。碘甲亢者有過量碘攝入史,甲狀腺攝131I率降低,可有T4、rT3升高而T3不高的表現(xiàn)。

  (三)鑒別診斷

  1.與其他甲亢的鑒別

  主要應(yīng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、甲狀腺癌伴甲亢及TH不敏感綜合征等鑒別,亦應(yīng)注意與亞急性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎、一過性甲亢的鑒別。亞臨床型甲亢其特點(diǎn)是血T3、T4正常,TSH降低,但要與非甲狀腺性軀體疾病等所致的TSH降低鑒別。

  2.與非甲亢疾病的鑒別

 ?。?)單純性甲狀腺腫:甲狀腺腫大,無(wú)甲亢癥狀與體征。甲狀腺攝131I率可增高,但高峰不前移,T3抑制試驗(yàn)可被抑制。血T4、T3、TSH和TRH興奮試驗(yàn)正常。

 ?。?)更年期綜合征:更年期婦女有情緒不穩(wěn),煩躁失眠、陣發(fā)潮熱、出汗等癥狀,但發(fā)作過后可有怕冷。甲狀腺不大,甲狀腺功能正常。

 ?。?)單側(cè)突眼:需注意與眶內(nèi)腫瘤、炎性假瘤等鑒別,眼球后超聲檢查或CT可明確診斷。

 ?。?)抑郁癥:老年人甲亢多為隱匿起病,表現(xiàn)為體虛乏力、精神憂郁、表情淡漠,原因不明的消瘦、食欲不振,惡心、嘔吐等表現(xiàn),與抑郁癥相類似。甲狀腺功能測(cè)定可資鑒別。

 ?。?)糖尿病糖尿病的“三多一少”癥狀與甲亢的多食、易饑相似,少數(shù)甲亢病人可出現(xiàn)糖耐量低減、尿糖或餐后血糖輕度增高。糖尿病人亦可出現(xiàn)高代謝癥狀,但病人無(wú)心慌、怕熱、煩躁等癥狀,甲狀腺功能正常。

 ?。?)心血管系統(tǒng)疾病:老年甲亢的癥狀不典型,常以心臟癥狀為主,如充血性心力衰竭或頑固性心房纖顫,易被誤診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓病。年輕患者出現(xiàn)心律失常尚需注意與風(fēng)濕性心臟瓣膜病相鑒別。甲亢引起的心衰、房顫對(duì)地高辛治療不敏感,降壓治療效果欠佳者須注意排除甲亢

 ?。?)消化系統(tǒng)疾病:甲亢可致腸蠕動(dòng)加快,消化吸收不良,大便次數(shù)增多;有些病人消化道癥狀明顯,可有惡心、嘔吐,甚至出現(xiàn)惡病質(zhì);凡此均易誤診為慢性結(jié)腸炎或結(jié)腸癌。鑒別有困難時(shí),應(yīng)在排除消化道器質(zhì)性病變的同時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè)。

 ?。?)其他:以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者,應(yīng)注意與結(jié)核、癌癥相鑒別。有些甲亢患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的肌萎縮,應(yīng)注意與原發(fā)性肌病鑒別。

  (9)TAO的鑒別:75%以上的TAO都有甲亢所致的全身表現(xiàn),T3抑制試驗(yàn)異常和TRH興奮試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或呈低反應(yīng)支持TAO的診斷;球后B超、CT或MRI有助于與眶外肌炎癥或浸潤(rùn)眶部的其他疾病相鑒別。

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