概述
    結(jié)核性胸膜炎（tuberculous pleurisy）是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌蛋白成分處于高度過(guò)敏狀態(tài)時(shí)，結(jié)核桿菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎癥，是最常見的感染性胸膜疾病，好發(fā)于青壯年，男性多于女性。

　　【病因】
    引起結(jié)核性胸膜炎的病原體是結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核菌到達(dá)胸膜的途徑有三種：①結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴管到達(dá)胸膜；②胸膜下結(jié)核病灶直接波及胸膜；③經(jīng)血行播散至胸膜。

　　【病理】
    早期發(fā)現(xiàn)為胸膜充血、毛細(xì)血管通透性增加、自細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、胸膜表面有纖維素樣物質(zhì)滲出，隨后可出現(xiàn)漿液滲出。典型者胸膜上可有結(jié)核結(jié)節(jié)形成。肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶感染胸膜可引起結(jié)核性膿胸。

　　臨床表現(xiàn)
    1．癥狀多急性起病，類似于急性肺炎，也可呈亞急性或慢性形式。典型者早期表現(xiàn)為輕中度發(fā)熱、刺激性咳嗽和胸痛，其中胸痛性質(zhì)為尖銳的針刺樣，多在患側(cè)腋下較明顯。深吸氣或咳嗽時(shí)加重，患側(cè)臥位時(shí)減輕。此時(shí)，胸膜表面主要表現(xiàn)為充血、少量纖維素滲出，故稱干性胸膜炎。

　　隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，胸膜腔出現(xiàn)積液，稱滲出性胸膜炎。胸痛逐漸減輕，患者感胸悶，積液量大時(shí)可出現(xiàn)氣急，尤以活動(dòng)后明顯，嚴(yán)重時(shí)不能平臥，呈端坐呼吸。當(dāng)胸腔積液基本吸收后又可出現(xiàn)胸痛。

　　結(jié)核性膿胸急性起病者毒性癥狀較明顯，如惡寒、高熱或多汗等，伴支氣管胸膜瘺時(shí)則咳出大量膿“痰”（即膿胸腔積液），有時(shí)呈血性。慢性者多無(wú)發(fā)熱，但常有較明顯的貧血與消瘦。

　　2．體征早期體征不明顯，患側(cè)胸部可有局部壓痛及呼吸音減低，有時(shí)能聞及胸膜摩擦音。出現(xiàn)胸腔積液時(shí)，表現(xiàn)為患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫消失，叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減弱或消失。如積液量較少，或?yàn)槿~間積液、包裹性積液時(shí)，上述體征可不明顯。結(jié)核性膿胸慢性者多伴胸廓塌陷、肋間隙變窄。

　　檢查檢驗(yàn)
    1．胸部x線檢查干性胸膜炎可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。少量積液時(shí)示肋膈角變鈍；積液量較大時(shí)表現(xiàn)為肺野下部密度增高明影，陰影上緣呈外高內(nèi)低的弧形。葉間積液、包裹性積液需側(cè)位胸片證實(shí)。

　　2．超聲波檢查可以準(zhǔn)確地判斷有無(wú)胸腔積液的存在，并能引導(dǎo)胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性積液時(shí)。此外，對(duì)有無(wú)胸膜增厚也有一定提示作用。

　　3．胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核性胸膜炎胸腔積液一般呈草黃色，也可呈血性?；?yàn)檢查為滲出液改變，以淋巴細(xì)胞為主，但在急性期中性粒細(xì)胞可占多數(shù)。胸腔積液經(jīng)涂片或集菌較難找到結(jié)核桿菌，結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率也不高，約30％。可試用PCR技術(shù)檢測(cè)，但應(yīng)注意假陽(yáng)性及假陰性情況。測(cè)定胸腔積液乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶及溶菌酶升高也有一定價(jià)值。結(jié)核性膿胸者外觀呈稀薄膿性，可含有干酪樣物質(zhì)，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，而抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性。

　　4．胸膜活檢如發(fā)現(xiàn)結(jié)核性肉芽腫可協(xié)助確診。

　　5．其他患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類可正常，血沉多增快。

　　鑒別診斷
    （1）細(xì)菌性肺炎：

　　結(jié)核性胸膜炎急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽或氣促，肺部叩診濁音，胸部X線檢查表現(xiàn)為高密度陰影，可與肺炎球菌性肺炎混淆，尤其當(dāng)后者伴有胸膜漿液纖維蛋白滲出時(shí)。但肺炎患者多急性起病，常有咳鐵銹色痰，肺部呈實(shí)變體征，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，常規(guī)抗感染治療有效。胸腔積液穿刺檢查有助于兩者的鑒別。

　?。?）癌性胸腔積液：

　　當(dāng)患者年齡在40歲以上且結(jié)核中毒癥狀不明顯時(shí)，尤其為血性胸腔積液時(shí)要注意與惡性腫瘤（如支氣管肺癌、乳腺癌、淋巴癌或胸膜間皮瘤）并發(fā)的胸腔積液進(jìn)行鑒別。后者胸腔積液性質(zhì)大多為血性，胸腔積液增長(zhǎng)快，反復(fù)胸穿刺抽液而胸腔積液仍不消退，試驗(yàn)性抗結(jié)核治療無(wú)效。測(cè)定胸腔積液乳酸脫氫酶、癌胚抗原、鐵蛋白及胸腔積液細(xì)胞學(xué)和染色體檢查有一定參考意義。胸部cT檢查可見肺內(nèi)腫瘤征，必要時(shí)可考慮胸膜活檢或胸腔鏡檢查。

　?。?）其他：

　　干性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸痛時(shí)還應(yīng)與帶狀皰疹、流行性胸痛相鑒別。滲出性胸膜炎也應(yīng)與其他少見疾病引起的胸腔積液鑒別，包括各種風(fēng)濕性疾病、胃腸道疾病或藥物誘發(fā)的胸腔積液等。結(jié)核性膿胸應(yīng)與普通細(xì)菌感染引起的膿胸鑒別，膿液做結(jié)核菌和普通細(xì)菌涂片和培養(yǎng)檢查，有助診斷。

　　治療
    1．一般治療：有發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀時(shí)臥床休息；胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑。

　　2．抗結(jié)核藥物治療參考肺結(jié)核治療。切忌過(guò)早停藥，以免發(fā)生遠(yuǎn)期肺或肺外結(jié)核。

　　3．胸腔穿刺抽液可減輕癥狀，還能防止纖維蛋白沉著引起的胸膜肥厚粘連，保護(hù)肺功能。一般每周抽液2～3次，每次抽液量不要超過(guò)1000ml，直至胸腔積液完全吸收或不能抽出，抽液過(guò)多過(guò)快，有時(shí)會(huì)引起復(fù)張性肺水腫。

　　4．腎上腺糖皮質(zhì)激素  具有減輕結(jié)核中毒癥狀和促進(jìn)胸腔積液吸收的作用，對(duì)于減輕胸膜肥厚粘連尚缺乏科學(xué)的依據(jù)。由于激素有～定的不良反應(yīng)，并且能掩蓋療效的觀察，因此，應(yīng)從嚴(yán)掌握其適應(yīng)證。對(duì)于診斷明確、結(jié)核中毒癥狀重、胸腔積液滲出較多時(shí)，在抗結(jié)核藥物治療同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松（強(qiáng)的松）每日30mg口服，至全身癥狀消除、胸腔積液吸收好轉(zhuǎn)后可逐漸減量，一般用6周左右。停藥不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。對(duì)于診斷不明而采用抗結(jié)核藥物試驗(yàn)性治療時(shí)，不要盲目用激素。以免延誤診斷。

　　5．結(jié)核性膿胸的治療  單純性結(jié)核性膿胸除全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物外，采取反復(fù)胸膜腔抽膿、沖洗和局部使用抗結(jié)核藥 物。一般每周抽膿2～3次，每次用生理鹽水或2％碳酸氫鈉溶液沖洗膿腔。然后注入異煙肼400～600mg或鏈霉素0．5～1g，膿腔可望縮小乃至消失。慢性膿胸如抗結(jié)核治療效果不佳或胸膜增厚顯著而明顯影響呼吸功能者，在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上應(yīng)做手術(shù)治療。通常只做膿腔切除術(shù)，如病側(cè)肺嚴(yán)重毀損或有支氣管狹窄估計(jì)肺不能復(fù)張者，可將胸膜連同肺葉或全肺一并切除。若有支氣管胸膜瘺，則同時(shí)做瘺管修補(bǔ)術(shù)。

　　預(yù)后
    結(jié)核性胸膜炎如能得到及時(shí)正規(guī)的抗結(jié)核治療胸腔積液可迅速吸收，預(yù)后良好。治療不當(dāng)者，可遺留胸膜增厚或包裹性積液。