一、概述

　　營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血（Nutritional Megaloblastic Anemia）又名營養(yǎng)性大細胞性貧血，多見于嬰幼兒、尤其是2歲以內(nèi)，我國華北、東北、西北農(nóng)村多見，近年已明顯減少。主要因缺乏維生素B12或葉酸所致。其特點為：各期紅細胞大于正常，紅細胞比血色素減少更明顯，粒細胞和血小板減少，粒細胞核右移，骨髓出現(xiàn)巨幼紅細胞等造血特點，經(jīng)維生素B12及葉酸治療有效。

　　二、病因

　?。ㄒ唬z入不足 維生素B12主要存在于動物食品中，肝、腎、肉類較多，奶類含量甚少。葉酸以新鮮綠葉蔬菜、肝、腎含量較多。維生素B12主要需要量成人為每日2～3g、嬰兒為每日0.5～1g.葉酸的生理需要量成人為每日50～75g.嬰兒為每日6～20g.如不及時添加輔食、或年長兒長期偏食，易發(fā)生維生素B12或葉酸的缺乏。

　　（二）吸收和利用障礙

　　在慢性腹瀉小腸切除，局限性回腸炎、腸結(jié)核等皆可影響維生素B12與葉酸的吸收，肝臟病、急性感染，胃酸減少或維生素C缺乏，皆可影響維生素B12與葉酸的代謝或利用。

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　　未成熟兒，新生兒及嬰兒期生長發(fā)育迅速。造血物質(zhì)需要量相對增加，如攝入不足，則易缺乏。反復(fù)感染時，維生素B12吸葉酸消耗增加，從而需要量增多而易導(dǎo)致缺乏。

　　（四）先天貯存不足

　　胎兒可通過胎盤，獲得維生素B12葉酸貯存在肝臟中，如孕婦患維生素B12或葉酸缺乏時則新生兒貯存少，易發(fā)生缺乏。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　起病緩慢，多見于嬰幼兒、尤其是2歲以內(nèi)小兒。葉酸缺乏者4～7個月發(fā)病、而維生素B12缺乏者則在6個月以后發(fā)病。其中單純用母乳喂養(yǎng)又不加輔食者占絕大多數(shù)。主要臨床表現(xiàn)如下：

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　　多呈虛胖體型或輕度浮腫，毛發(fā)稀疏、發(fā)黃，偶見皮膚出血點。

　?。ǘ?a href="http://cddzsc.cn/jibing/pinxue/" target="_blank" title="貧血" class="hotLink">貧血表現(xiàn)

　　輕度或中度貧血占大多數(shù)，面色臘黃、疲乏無力。因貧血而引起骨髓外造血反應(yīng)，且呈三系減少現(xiàn)象，故常伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大。

　?。ㄈ┚裆窠?jīng)癥狀

　　表情呆滯、嗜睡、對外界反應(yīng)遲鈍、少哭或不哭、智力發(fā)育和動作發(fā)育落后、甚至倒退，如原來已會認(rèn)人、會爬等，病后又都不會，此外尚有不協(xié)調(diào)和不自主的動作，肢體、頭、舌甚至全身震顫、肌張力增強，腱反射亢進，踝陣攣陽性，淺反射消失，甚至抽搐。

　?。ㄋ模┫到y(tǒng)癥狀

　　有食欲不振、舌炎、舌下潰瘍、腹瀉等。

　　四、實驗室檢查

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　　呈大細胞正色素性貧血，MCV>94μm3，MCN>32pg，MCNC為32-36%.紅細胞較少，中央淡染區(qū)不明顯、染色較深、輕度大小不均，偶見幼紅細胞，可見嗜多色性及嗜鹼性點彩紅細胞，也可見豪一周氏小體及卡波氏環(huán)。

　　白細胞數(shù)稍低，粒細胞胞徑增大，核分葉過多（核右移），分葉可超過5個以上，常出現(xiàn)在紅細胞改變前，故對早期診斷有重要意義，血小板計數(shù)一般均減低，其形態(tài)較大。見圖6-6.

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　　骨髓增生活躍，以紅細胞增生為主，粒、紅比例正?；虻怪?。紅細胞系體積均大，核染色質(zhì)疏松，胞核發(fā)育落后于胞漿，早幼紅細胞可早期出現(xiàn)血紅蛋白，顯示漿老核幼。這種細胞增大、胞核 大、染色質(zhì)疏松的現(xiàn)象，稱之為巨幼變。依其成熟程度分為巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼四期，各期幼紅細胞巨幼變總數(shù)可達30～50%.粒細胞系統(tǒng)中，晚幼粒和桿狀核粒細胞亦可見巨幼變。

　　巨核細胞中出現(xiàn)核分葉過多，血小板大，顆粒松散。見圖6-7.

　?。ㄈ┭瘷z查

　　1.血清維生素B12含量測定，正常值為200-800pg/ml.如100pg/ml提示維生素B12缺乏。

　　2.血清葉酸含量測定，正常值為5-6ng/ml.<3ng/ml提示葉酸缺乏。

　　五、診斷

　　根據(jù)貧血的臨床表現(xiàn)，血像和骨髓像中改變，結(jié)合喂養(yǎng)不當(dāng)史可考慮維生素B12缺乏引起巨幼紅細胞性貧血。如單純?nèi)橹破坊虻V奶喂養(yǎng)的嬰兒，未按時添加輔食，又無明顯的神經(jīng)系癥狀者，可考慮為葉酸缺乏引起巨幼紅細胞性貧血。有條件者可行血清葉酸或維生素B12測定，對指導(dǎo)治療有重要意義。若無條件，可先用維生素B12作診斷性治療，肌注維生素B12l-2μg/日，10日后，網(wǎng)織紅細胞升高可作佐證，如無治療反應(yīng)，可再用葉酸進行診斷性治療：葉酸每日0.125mg口服或每日1mg肌注，用藥3～4日后，網(wǎng)織球開始升高提示葉酸缺乏。

　　鑒別診斷

　?。ㄒ唬┠X發(fā)育不全：多于出生后即出現(xiàn)發(fā)育遲緩除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，尚有智力低下，無貧血表現(xiàn)，用維生素B12治療后神經(jīng)癥狀無改善。

　?。ǘ┞愿尾⌒跃抻准t細胞性貧血，由于慢性肝病，可能有維生素B12和葉酸代謝和貯存發(fā)生障礙，此種貧血，常伴有慢性肝功損害，肝、脾明顯腫大及門脈高壓、腹水等。

　?。ㄈ┘t白血病的紅血期：血像中有核紅細胞增多，其治療和予后均與營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血不同。

　　六、治療

　?。ㄒ唬┮话阒委熂案纳骑嬍?如系母乳喂養(yǎng)兒，應(yīng)改善乳母的膳食營養(yǎng)，嬰兒還須添加輔食，按時斷奶，糾正偏食習(xí)慣。積極予防和治療呼吸道和消化道疾病。

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　　主要應(yīng)用維生素B12100μg/次 每周肌注2次，連續(xù)2-4周，直至網(wǎng)織紅細胞正常、已能配合添加輔食為止。

　　對葉酸缺乏者。口服葉酸5mg每日3次，連用2周后，可改每日1次。維生素C能促進葉酸的利用，可同時口服，以提高療效。

　　目前主張維生素B12和葉酸聯(lián)合應(yīng)用，再加服維生素C，可提高療效。應(yīng)用維生素B12和/或葉酸合治療3-4天后，一般精神神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)，網(wǎng)織細胞開始增加，6-7天達高峰（15-16%），2周后降至正常，2-6周紅細胞和血紅蛋白恢復(fù)正常，骨髓巨幼紅細胞可于維生素B12治療3-72小時后。葉酸治療24-48小時后，轉(zhuǎn)為正常。但巨幼粒和分葉過多的巨核細胞可能存在數(shù)天。神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)較慢，少量患者需經(jīng)數(shù)月后才能完全qe消失。

圖6－6 注：紅細胞大小不等

　　營養(yǎng)性小細胞性貧 ，小的偏多中空明顯，

　　血血象（1） 形態(tài)不下整。

　　1.中性分葉粒細胞　2.淋巴細胞　3.血小板

　圖6—7

　　營養(yǎng)性小細胞性貧血骨髓象（1）

　　1.早幼紅細胞　2.中幼紅細胞3.晚幼紅細胞

　　4.早幼粒細胞5.中性中幼粒細胞6.中性晚幼粒細胞7.中性桿狀粒細胞

　　8.中性分葉粒細胞 9.淋巴細胞10.血小板

　　注：中幼紅細胞增多，胞體小，胞漿嗜石堿性強。

圖6—8

　　營養(yǎng)性大細胞必貧血血象（1）

　　1.中性分葉粒細胞　2.淋巴細胞　3.血小板　4.巨血小板

　　注：紅細胞輕度大小不等大的偏多血紅蛋白飽滿。中性分葉粒細胞較大，核分葉趨勢偏多（核右移）。

圖6—9 營養(yǎng)性大細胞性貧血骨髓象

　　注：原紅細胞及早幼紅細胞細胞數(shù)增加，胞體增大，胞核染色質(zhì)粗、松

　　1.原紅細胞　2.早幼紅細胞　3.中幼紅細胞

　　4.晚幼紅細胞[其中一個含豪-若氏（Howell-Jolly）小體]

　　5.分裂型紅細胞

　　6.嗜堿性點彩紅細胞 7.原粒細胞 8.是幼粒細胞9.中性晚幼粒細胞

　　10.中必晚幼粒細胞11.中性桿狀粒細胞12.中性分葉粒細胞

　　13.嗜酸性晚幼粒細胞 14.淋巴細胞 15.血小板16.巨血小板

　?。ㄈΠY治療

　　發(fā)生震顫者應(yīng)給少量鎮(zhèn)靜劑。如震顫影響呼吸者應(yīng)給氧氣吸入。

　　[附] 鐵缺乏

　　鐵營養(yǎng)缺乏癥不僅是發(fā)展中國家和我國最常見的兒童營養(yǎng)缺乏癥之一，而且經(jīng)濟發(fā)達國家發(fā)病率也還相當(dāng)高。我國普查血紅蛋白〈110g/L兒童占37.9%，多數(shù)與缺鐵有關(guān)：由于發(fā)病率高，對人體健康影響大，為了保護人民健康，提高人口素質(zhì)，積極研究和防治缺鐵是保健工作和全社會的重要職責(zé)。

　　鐵缺乏的分期

　　缺鐵（Iron deficiencv）是指機體鐵量低于正常。根據(jù)缺鐵的程度一般分為三期。鐵減少期（Iron deficiencv簡稱ID）本期為缺鐵的最早期，也稱隱匿前期，臨床難以發(fā)現(xiàn)，因此期僅有貯存鐵減少，可表現(xiàn)為骨髓細胞外鐵減少，血清鐵蛋白低于正常。骨髓鐵粒幼細胞、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，血紅度白以及紅細胞比積均正常。

　　紅細胞生成缺鐵期（Iron deficiency Erythropoiesis 簡稱IDE）或稱無貧血缺鐵期（Iron Deficiency without Anemia）其特點為貯存鐵減少或消失，骨髓鐵粒幼細胞減少（一般<10%），血清鐵蛋白低于正常，紅細胞原卟啉高于正常（>5.1μg/dl）或原叫啉/血紅蛋白>4.5，血清鐵及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度可降低，總鐵結(jié)合力增高，但血紅蛋白及紅細胞比積極正常，紅細胞為正色素。

　　缺鐵性貧血期（Iron Deficiency Anemia 簡稱IDA）除以上指標(biāo)異常外，血紅蛋白或紅細胞比積降低，出現(xiàn)不同程度低色素性貧血。

　　貧血

　　鐵是血紅蛋白的重要成分，機體缺鐵到一定程度時，必然出現(xiàn)低色素性貧血，以6月齡至3歲發(fā)病率高，男女無差異。起病緩慢，絕大多數(shù)貧血輕，除輕度面唇及粘膜血色差外，常無其他不適，大多不為家長所重視。

　　隨貧血加重，出現(xiàn)不同程度的缺氧及其代償征，心率和呼吸增快，心悸、乏力，不喜活動，運動后出現(xiàn)心跳、氣緊、心臟擴大，可有收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雜音，心電圖出現(xiàn)ST-T等異常，血紅蛋白<5g/d時，甚至可發(fā)生貧血性心力衰竭。

　　貧血較重的小兒常有肝、脾腫大，淋巴結(jié)腫大者少見。

　　缺鐵與免疫

　　鐵可以直接影響淋巴組織的發(fā)育和對感染的的抵抗力。實驗證明IDA患者朋皮膚遲發(fā)高敏反應(yīng)減弱，淋巴細胞在試管中對PPD、PHA和白色含球菌等反應(yīng)（轉(zhuǎn)化）和3H-胸腺嘧啶滲入減低，E-玫瑰花結(jié)形成率低，組織溶菌酶、白細胞過氧化物酶活性下降，白細胞殺菌功能減弱，但趨化活性增加，四唑氮蘭還原試驗正?；虍惓＃琹gA等免疫球蛋白正常，補體正常，C3可升高，給IDA患者注射破傷風(fēng)或傷寒等抗原后，產(chǎn)生相應(yīng)抗體的能力正常。說明IDA患者細胞免疫功能有一定程度損害，且與貧血程度有關(guān)，Hb<100克/L細胞免疫損害明顯，臨床觀察也證明IDA患者感染發(fā)病率明顯增高。

　　缺鐵性貧血對行為和發(fā)育的影響

　　近年來，很多作者觀察到IDA小兒有行為異常，智能比對照組差，嬰兒對外界反應(yīng)差，易怒，不安Bayley嬰兒發(fā)育記分和智能發(fā)育指數(shù)均較對照組低，且用鐵治療后好轉(zhuǎn)，3～4歲兒童注意力不集中，兒童智商（IQ）詞匯試驗（Vocabularny test）、學(xué)校標(biāo)準(zhǔn)考試記分均較對照組低，用鐵治療后好轉(zhuǎn)。有作者證明無貧血的缺鐵嬰兒行為評分和智能發(fā)育指數(shù)顯著低于對照級，用鐵治療后7～14天后恢復(fù)，說明輕ID也影響嬰兒行為，且用鐵后很快恢復(fù)。

　　有作者發(fā)現(xiàn)IDA患兒體重明顯低于正常，可能與食欲降低，小腸吸收功能紊亂或DNA、RNA合成障礙有關(guān)。

　　缺鐵的胃腸改變

　　1931年就知道IDA患者可能有胃酸減少，近年來活檢證明IDA有十二指腸炎、腸粘膜萎縮和胃炎等組織學(xué)改變。對木糖、維生素A、脂肪和鐵吸收障礙，有作者用59Fe測定8～25月年齡IDA小兒8例，鐵平均吸收率為28.5%，顯著低于對照組（41.8%），IDA小兒常有滲出性腸病，脂肪瀉，由于血漿白蛋白、免疫球蛋白、鐵鐵蛋白均可以從腸道喪失，可發(fā)生低蛋白水腫。有作者觀察到約50%IDA嬰兒大便潛血陽性；還有解深紅或淺紅色尿，即所誤用紅甜菜尿（beeturia），可能是由于IDA小兒粘膜不能區(qū)別色素色和鐵，吸收色素過多。以上胃腸解剖和功能改變在鐵治療后均可恢復(fù)正常，說明與缺鐵有關(guān)。

　　缺鐵的肌功能和皮膚粘膜改變

　　IDA患者常有疲倦、軟弱無力等狀，一般認(rèn)為是由于肌肉組織氧不足所致。經(jīng)實驗證明不是貧血而是缺鐵所致。華西醫(yī)科大學(xué)兒科用下蹲運動試驗證明，缺鐵組小兒下蹲次數(shù)與維持時間顯著低于對照組，用鐵劑治療后恢復(fù)正常。

　　用放射性鐵證明鐵與上皮細胞更新有關(guān)。成人IDA患者的25%有指（趾）甲改變，13～52%有舌炎，10～22%有口角炎，吞咽困難有可能伴有環(huán)狀軟骨后蹼（Web）狀改變，以上皮膚粘膜改變，小兒均少見。