☆ 考點(diǎn)1：心絞痛

　　1.臨床表現(xiàn)

　　心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧綜合征，是缺血性心臟病的主要癥狀。其臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作時(shí)病人突然感到胸骨后部及 心前區(qū)陣發(fā)性壓迫性絞痛，常放射到左肩并沿左臂的屈肌而下傳。引起心絞痛的直接因素可能與心肌在缺血缺氧情況積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸，以及類 似激肽樣多肽物質(zhì)，刺激心肌植物神經(jīng)傳入纖維末梢有關(guān)。

　　2.主要病因

　　心絞痛的主要原因是心臟的氧供需之間的失衡，可能由于耗氧量（主要決定因素為室壁張力、心率和心室收縮狀態(tài)）增加，或供氧量（主要決定因素為冠狀動(dòng)脈流量，偶爾也受血液攜氧能力改變的影響）降低，或二者都存在。

　　3.分類

　?。?）勞累性心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛）。由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成冠狀動(dòng)脈狹窄，當(dāng)運(yùn)動(dòng)、精神緊張等情況氧耗量增加，而冠狀動(dòng)脈流量不能成比例地增加所形成；

　　（2）變異型心絞痛。由于局部或擴(kuò)散性發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，降低氧供引起；

　?。?）不穩(wěn)定型心絞痛。當(dāng)發(fā)作的頻率或嚴(yán)重程度增加，甚至在休息時(shí)也發(fā)生，則變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛。此種病人大多數(shù)由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，使血小板黏附和聚集，降低冠狀動(dòng)脈流量。

　　4.治療心絞痛藥物作用的發(fā)揮

　?。?）舒張冠狀血管，解除冠狀血管痙攣，或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈的供血。

　?。?）舒張靜脈，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，或（和）舒張外周小動(dòng)脈，降低動(dòng)脈血壓，減輕心臟后負(fù)荷，以降低室壁肌張力，減慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌對(duì)氧的需求。

　?。?）抗血小板、抗血栓形成。對(duì)變異型心絞痛，治療的目的是防止冠狀動(dòng)脈痙攣。不穩(wěn)定型心絞痛最重要的是糾正冠狀動(dòng)脈內(nèi)栓塞傾向。

　　☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)2：硝酸甘油

　　【藥代學(xué)】 從黏膜、肺、皮膚都可吸收。舌下給藥2～5min就可生效，3～10min作用達(dá)高峰，持續(xù)20～30min，吸收后迅速離開血液 并在各組織中分解?？诜r(shí)在胃腸道易吸收，但肝臟首關(guān)消除明顯，生物利用度僅8%，故不宜口服給藥。還可通過皮膚吸收，藥物緩慢釋放，使之在肝失活前達(dá)靶 器官。30～60min起效，2%軟膏持續(xù)8～12小時(shí)。靜注時(shí)1～2min起效，維持3～5min.吸收后藥物在肝中可被谷胱甘肽和有機(jī)硝酸酯還原酶系 統(tǒng)代謝，代謝物二硝酸甘油擴(kuò)張血管作用僅為硝酸甘油的1/10，t1/2約40min，硝酸甘油t1/2約3min.

　　【硝酸酯類舒張血管的作用機(jī)制】 硝酸酯類舒張血管平滑肌，目前認(rèn)為它們可產(chǎn)生一氧化氮（NO），NO與鳥苷酸環(huán)化酶反應(yīng)并激活，使細(xì)胞內(nèi) cGMP升高，進(jìn)而激活依賴cGMP的蛋白激酶，降低胞漿中Ca2+濃度，使肌球蛋白輕鏈去磷酸化（肌球蛋白在收縮過程中以磷酸化形式起作用），產(chǎn)生舒張 血管平滑肌的作用。含硝基的血管擴(kuò)張劑及有關(guān)藥物都可產(chǎn)生NO，并以此途徑發(fā)揮作用。

　　【藥理作用】 硝酸甘油的主要藥理作用是對(duì)血管平滑肌的直接松弛作用和改變心肌血液的分布。

　　1.擴(kuò)張外周血管，改變血流動(dòng)力學(xué)。硝酸甘油主要擴(kuò)張全身的小靜脈和小動(dòng)脈，使回心血量減少，降低心室容積及左心室舒張末期壓力，因而室壁張力降 低，耗氧量降低。另一方面有較小的擴(kuò)張小動(dòng)脈的作用，使外周阻力降低，平均血壓下降，減少左心室做功，也使耗氧量降低。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　2.改變心肌血液的分布，有利于缺血區(qū)血液供應(yīng)。此作用主要通過以下途徑實(shí)現(xiàn)：（1）硝酸甘油能擴(kuò)張較大的冠狀動(dòng)脈及供應(yīng)缺血區(qū)的側(cè)支血管，使總 的冠狀動(dòng)脈流量較多分配到缺血區(qū)，改善局部缺血。（2）明顯舒張較大的心外膜血管和狹窄的冠狀動(dòng)脈以及側(cè)支血管，此作用在冠狀血管痙攣時(shí)更為明顯，而對(duì)阻 力血管作用較弱。用藥后使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)支血管流向缺血區(qū)，從而改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。（3）使冠狀動(dòng)脈血流重新分配。由于硝酸甘油降低左心室舒張末 期壓，舒張心外膜血管及側(cè)支血管，使血液易從心外膜區(qū)域流向心內(nèi)膜下缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的血流量。（4）硝酸甘油還能抑制血小板聚集，有利于冠心病的 治療。

　　對(duì)由于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛，硝酸甘油可舒張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，而呈現(xiàn)有益作用。

　　硝酸甘油除對(duì)血管平滑肌有舒張作用外，幾乎對(duì)所有平滑肌均有舒張作用，如支氣管、膽管、輸尿管和胃腸道。當(dāng)這些平滑肌處于痙攣狀態(tài)時(shí)，其解痙作用尤為明顯，但作用時(shí)間短暫，實(shí)用意義不大。

　　【臨床應(yīng)用】 硝酸甘油主要用于治療和預(yù)防各種類型心絞痛。舌下給藥能迅速緩解急性發(fā)作，是目前抗心絞痛藥中最有效的藥物。可用其油膏敷于胸部 和背部，在給藥后1～3h能改善運(yùn)動(dòng)耐量，作用持續(xù)3～6h，可預(yù)防心絞痛發(fā)作。此外，也用于充血性心力衰竭及急性心肌梗死的治療，減輕心臟的前后負(fù)荷， 降低心肌耗氧量，及改善缺血區(qū)血流供應(yīng)，縮小心肌梗死的范圍。

　　【不良反應(yīng)】 由于硝酸甘油對(duì)血管的擴(kuò)張作用，常見頭痛，是由于腦膜血管擴(kuò)張所引起。易引起頭、面、頸皮膚發(fā)紅，直立性低血壓也較常見。劑量過 大時(shí)，可使血壓過度降低，以致交感神經(jīng)興奮，心率加快和心收縮力加強(qiáng)，增加心肌耗氧量，加劇心絞痛。因此要注意控制劑量。劑量過大還可引起高鐵血紅蛋白血 癥，可靜脈注射亞甲藍(lán)對(duì)抗。低血壓、青光眼及顱內(nèi)壓增高的患者禁用。

　　連續(xù)使用硝酸甘油易產(chǎn)生耐受性，并與其他硝酸酯類產(chǎn)生交叉耐受性。一般用藥2～3周可達(dá)高峰，但停藥1～2周又可迅速消失，重新建立起原來的敏感 性。硝酸甘油耐受性產(chǎn)生的機(jī)制尚未闡明，可能與鳥苷酸環(huán)化酶系統(tǒng)活性的改變，引起血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)巰基耗竭有關(guān)。采取調(diào)整給藥劑量，減少給藥頻率，以及間 歇給藥，可減少耐受性的產(chǎn)生。補(bǔ)充含巰基的藥物如加用卡托普利或加硫氨酸等，也可阻止耐受性的產(chǎn)生。

　　☆ ☆☆☆☆考點(diǎn)3：普萘洛爾（心得安）

　　普萘洛爾的抗心絞痛作用主要通過β受體阻斷作用，使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排出量減少及動(dòng)脈壓降低，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)，明顯降低心肌耗氧量 而緩解心絞痛。另一方面，普萘洛爾也可使心室容積增大，心室射血時(shí)間延長，有增加心肌耗氧量的傾向。但普萘洛爾總的效應(yīng)是使心肌耗氧量降低。

　　普萘洛爾可改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)，這是由于β受體阻斷作用：

　　1.使心率減慢，舒張期延長，有利于血液從心外膜區(qū)流向缺血的心內(nèi)膜區(qū)；

　　2.可使冠狀動(dòng)脈阻力增加，但由于缺血區(qū)冠狀血管受代謝產(chǎn)物如腺苷等刺激，使血管處于擴(kuò)張狀態(tài)。

　　普萘洛爾主要使正常部位冠狀血管收縮，有利于血液從非缺血區(qū)向缺血區(qū)重新分配，產(chǎn)生有利的作用。普萘洛爾預(yù)防穩(wěn)定型心絞痛，降低發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重性，但不能消除急性發(fā)作。對(duì)并發(fā)高血壓及某些心律失常者尤宜。對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛不宜用普萘洛爾。醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)

　　普萘洛爾與硝酸酯類合用，對(duì)降低心肌耗氧量產(chǎn)生協(xié)同作用，同時(shí)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)又有一些彼此相反的效應(yīng)，可互相取長補(bǔ)短，提高療效，減少不良反應(yīng)。

　　☆ ☆☆☆考點(diǎn)4：鈣通道阻滯藥

　　抗心絞痛常用的鈣通道阻滯藥有硝苯地平、地爾硫 、芐普地爾等。

　　鈣通道阻滯藥通過阻滯血管平滑肌與心肌細(xì)胞的電壓依賴性鈣通道，抑制Ca2+內(nèi)流，因而舒張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成， 從而改善缺血區(qū)供血供氧；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟后負(fù)荷；抑制心肌收縮性，減慢心率，從而降低心肌耗氧量。此外，鈣通道阻滯藥還可防止缺血心肌細(xì)胞內(nèi) Ca2+超負(fù)荷，保護(hù)線粒體，避免心肌壞死。鈣通道阻滯藥對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣所致的變異型心絞痛最有效，也可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。本類藥對(duì)支氣管平滑 肌有一定程度的擴(kuò)張作用，對(duì)伴有哮喘和阻塞性肺病患者更為適用。

　　1.硝苯地平

　　抑制血管平滑肌和心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，對(duì)小動(dòng)脈平滑肌較小靜脈更敏感。使外周血管阻力降低，血壓下降，心肌耗氧量降低；同時(shí)能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩 解冠狀動(dòng)脈痙攣，增加冠狀動(dòng)脈血流量和心肌供氧量。使心收縮力減弱，耗氧量降低。但是硝苯地平也可反射性地加快心率，致使心肌耗氧量增加。硝苯地平對(duì)竇房 結(jié)和房室結(jié)幾無作用，故沒有抗心律失常作用。硝苯地平擴(kuò)張冠狀血管作用強(qiáng)，可解除冠狀動(dòng)脈痙攣，對(duì)變異型心絞痛的效果好；因其降壓作用反射性會(huì)加快心率， 增加心肌耗氧量，故其對(duì)穩(wěn)定型心絞痛的療效不及普萘洛爾，兩者合用能提高療效，不良反應(yīng)也相應(yīng)減少；硝苯地平本身對(duì)房室傳導(dǎo)無影響，因而對(duì)伴有房室傳導(dǎo)阻 滯的患者較安全；同時(shí)，硝苯地平對(duì)心肌的抑制作用較弱，而擴(kuò)張血管作用較強(qiáng)，血壓降低可反射性地引起心肌收縮力加強(qiáng)，因此，硝苯地平一般不易誘發(fā)心衰。

　　2.維拉帕米

　　可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。維拉帕米擴(kuò)張冠狀血管作用也較強(qiáng)，但對(duì)外周血管的擴(kuò)張作用較硝苯地平弱，較少引起低血壓，抗心律失常作用明顯，因 此，特別適用于伴有心律失常的心絞痛患者。與β受體阻斷藥合用可明顯抑制心肌收縮力和傳導(dǎo)速度，應(yīng)慎用。維拉帕米可提高地高辛的血藥濃度，洋地黃化患者同 時(shí)服用維拉帕米易中毒，應(yīng)慎用維拉帕米。

　　3.地爾硫

　　作用強(qiáng)度介于硝苯地平與維拉帕米之間，能選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，對(duì)外周血管作用較弱；同時(shí)具有減慢心率和抑制傳導(dǎo)作用及非特異性抗交感作用。由于減 慢心率與血壓的乘積，故可明顯減少心絞痛發(fā)作。主要用于冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛的治療，不良反應(yīng)少。對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛療效也較好。地爾硫 較少引 起低血壓，并可降低心肌梗死后心絞痛的發(fā)病率。

　　4.戈洛帕米（甲氧戊脈胺）

　　藥理作用及臨床應(yīng)用類似維拉帕米，但作用較維拉帕米強(qiáng)。口服吸收約90%，0.5～1h起效，維持4～7h.在體內(nèi)被廣泛代謝，主要經(jīng)尿排泄。不良反應(yīng)類似維拉帕米，便秘的不良反應(yīng)較輕。臨床用于心絞痛、心律失常的治療。

　　5.利多氟嗪（利多氟拉嗪，利多福心）

　　具有鈣通道阻滯作用，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，并可降低房室傳導(dǎo)，用于心絞痛的長期治療?？诜?～4h血藥濃度達(dá)峰值，作用可維持 12～24h.主要不良反應(yīng)為胃腸道紊亂、眩暈、耳鳴和頭痛，也可加重竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及室性心律失常。心律失常患者及孕婦禁用。