【關鍵詞】  引導式教學 感染科臨床

　　臨床見習是臨床實踐教學的重要組成部分，在臨床教學中起著至關重要的作用，是從理論到實踐的重要橋梁，是醫(yī)學生向?qū)嵙曖t(yī)生角色轉(zhuǎn)變的關鍵環(huán)節(jié)。臨床見習的好壞將對醫(yī)學人才的培養(yǎng)產(chǎn)生重大的影響。傳染病學是內(nèi)科學的重要組成部分，但由于其疾病的特殊性，使其在臨床見習中有著自己的特點。隨著近年來傳染病疾病譜的變化，SARS、人高致病性禽流感等新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)，結(jié)核等舊的傳染病死灰復燃。 如何做好傳染病學臨床見習的帶教工作，使醫(yī)學生的醫(yī)學教育具有更好的連接性和發(fā)展，最終培養(yǎng)出臨床醫(yī)學基本功扎實、能夠熟練各項臨床技能操作的合格醫(yī)學人才，是臨床教育工作中的重要內(nèi)容。 本文就采用何種臨床教學模式提高見習效果進行了探討。

　　1.引導式教學方法的運用

　　傳染病學是一門專業(yè)性、實踐性很強的臨床學科，通過教學內(nèi)容和教學手段的改革，緊扣醫(yī)學臨床教學的特點，力求改變傳統(tǒng)教學模式所帶來的弊端，通過在見習教學中使用標準化病人結(jié)合引導式問題解決型教學方式，以能力培養(yǎng)為導向的改革，引導學生注重臨床能力的培養(yǎng)，學會主動學習，提高其思維能力、表達能力和分析、解決問題的能力，使我們培養(yǎng)的學生更適合將來臨床工作的需要。

　　1.1充分發(fā)揮教師的“教”與“導”的作用在臨床教學的討論中，教師的引導不但能激起學生的求知欲望，提高臨床學習效率，變被動灌輸為主動求知，從根本上改變填鴨式傳統(tǒng)臨床教學模式，使學生學習主動性被充分調(diào)動起來，精力集中到教師講課的邏輯思維中，甚至還能提出臨床問題。因此，我們改變了既往在臨床見習中以教師講授為主的見習方式，把問題作為見習教學的開端，使學生自始至終都處于問題的縈繞之中［1］。例如，黃疸待查授課中，在見習臨床病例之前，首先復習大課的理論知識，提出臨床出現(xiàn)黃疸的常見疾病有哪些，結(jié)合診斷學基礎，提出黃疸的分型等。具體的臨床問題提出后，將把學生從理論課的學習引導到臨床的實際應用上來，從而激發(fā)學生復習理論知識的興趣。 帶著問題見習臨床病例，往往可以達到事半功倍的效果。我們在病例見習的過程中，學生以小組為單位，采集病史，進行體格檢查。再以小組為單位進行討論，對見習臨床病例進行診斷并提出治療方案，以小組為單位回答問題。教師在此基礎上進行見習總結(jié)，并有意識地結(jié)合當天學生見習臨床病例， 講解典型病例的特點、鑒別及在特殊情況下的非典型表現(xiàn)；對某一系統(tǒng)疾病進行回顧和總結(jié)，以強化對這一系統(tǒng)疾病的橫向認識。另一方面，教師采用以問題為中心的模擬病例及臨床典型病例進行討論，由學生中心發(fā)言、補充、提問及解答。討論中教師營造討論氣氛，讓學生去積極思考和踴躍發(fā)言，引導學生去粗取精、去偽存真、由此及彼、由表及里地去思索、分析、綜合、推理，做出正確的診斷，制定出合理的治療方案和措施，并進一步對疾病的發(fā)展以及可能的預后做出合理的判斷，最后由教師歸納總結(jié)。總的來說，每堂課均根據(jù)教學內(nèi)容，以具體病例為中心，以問題為引導，按照“提出問題-回答問題并講授-病例見習-實踐操作-總結(jié)與分析”的程序進行教學［2］。

　　1.2把握教師和學生“主”與“次”的角色轉(zhuǎn)換在教學的不同階段中，教師與學生的“主”與“次”的角色關系也在變化著。“以問題為引導” 的臨床見習教學活動中，課堂不再是教師一統(tǒng)天下，教師和學生可圍繞一個共同的問題暢所欲言。例如，在黃疸待查的臨床見習中，學生們常常會圍繞“病毒性肝炎是急性還是慢性”進行熱烈的討論。這時，教師只是課堂活動的組織者、引導者，學生才是課堂的主人，是教學活動中的“主體”，讓學生為自己的判斷提供充分的臨床依據(jù)。通過鼓勵學生積極參與臨床診療工作及以學生為主體的病例討論，改變了長期的教學實踐中教師講、學生聽的教學方式及學生填鴨式學習的現(xiàn)狀，增強了學生的責任感和參與意識，調(diào)動了學生的積極性，使學生掌握臨床思維方法，學會將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，同時培養(yǎng)了學生臨床操作的動手能力及分析解決臨床問題的能力。引導式教學方法改革改變了傳統(tǒng)的以教師為中心的教學模式，強調(diào)學生的主體作用，學生以獨立自學為主。教師的角色由“主”轉(zhuǎn)化為“次”， 學生的自學能力有了很大的提高，學會了對臨床病例進行分析、綜合歸納和總結(jié)，懂得了如何結(jié)合實踐進行學習和探索［3］。

　　1.3糾正學生對輔助檢查的依賴性隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種臨床化驗檢查更新?lián)Q代，形態(tài)學上更加逼真，定量測定也更加精確。這無疑會加深臨床醫(yī)學生對先進檢查方法的依賴性，而輕視理性思維的作用。實際上任何臨床化驗檢查都不能代替醫(yī)生的正確思維。臨床上需要做什么檢查，如何評價眾多的檢查結(jié)果，都需要醫(yī)生進行綜合判斷。這樣才不會盲目做過多不必要檢查，增加病人的經(jīng)濟負擔。因此從一開始教師就要對見習醫(yī)生反復強調(diào)，欲求臨床診斷正確，必須全面掌握病史，密切觀察病情發(fā)展，仔細、完整體格檢查，結(jié)合輔助檢查結(jié)果進行綜合判斷。在臨床見習教學中，不是一開始就把住院病人的實驗室檢查資料告訴學生，而是在學生們獲得了詳細的病史及體格檢查資料后，由他們來提出，為明確診斷還需要哪些輔助檢查的支持，然后才公布病例的實驗室檢查結(jié)果。

　　1.4注重臨床能力的培養(yǎng)傳染病的教學是在內(nèi)科和外科的教學都完成后進行的，對于常見的內(nèi)科和外科的問題都有一定的認識，但是臨床的思維還沒有形成。他們都有一種強烈的渴望，渴望能夠盡快地將自己所學習到的知識應用到實際工作中去。怎樣才能充分利用學生這種渴望的動力，把他們已經(jīng)具有的比較樸素和原始的知識轉(zhuǎn)化為真正的技能，以癥狀為線索按照臨床醫(yī)生接觸病人的一般工作程序和思維方法來進行教學可能有助于解決這一問題。例如，發(fā)熱在臨床上是一個非常常見的問題，感染科在感染性疾病的治療方面積累有豐富的經(jīng)驗，尤其對于發(fā)熱的鑒別診斷，應從癥狀著手，進行臨床思維的培養(yǎng)，教學效果也得到了學生極高評價。成功的關鍵不在于授課的教學內(nèi)容，而在于這種教學模式更容易被同學們接受。再例如，在流行性腦脊髓膜炎和流行性乙型腦炎的講授時，我們也沒有僅僅局限在這兩個疾病的范圍之內(nèi)，而是推而廣之到所有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，從而增加學生的鑒別診斷和判斷能力，也取得了很好的教學效果。［醫(yī)學教育 網(wǎng) 搜集整理］

　　1.5重視人文素質(zhì)培養(yǎng)在臨床見習中學生們即將面對的是生命、痛苦和不幸，走進的是一個弱勢群體。隨著醫(yī)學模式的變化，人們越來越認識到心理因素、社會因素及行為等與疾病康復有著十分密切的關系，因而在見習教學過程中特別強調(diào)要以人為本，正確處理好醫(yī)患關系，不僅需要重視患者的藥物治療，還必須重視與患者的交流，要從心理和生理兩方面關心患者，解除患者心理疑慮，促進患者心理早日恢復正常，以利于其主動配合臨床治療，促進其痊愈。通過臨床教學，使學生的觀念由“以疾病為中心”向“以健康為中心”進行轉(zhuǎn)變，逐步使他們認識到既要關注醫(yī)療技術(shù)的提高，又要熟知人文知識，提高人文素質(zhì)，懂得如何珍視生命，善待生命，這些都是醫(yī)學教育所要灌輸和培養(yǎng)的。只有這樣，才能使我們的醫(yī)學教育更加符合現(xiàn)代的醫(yī)學模式，并且適應我們正在不斷深化的醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革［3］。

　　2.引導式教學方法的運用體會

　　2.1臨床實踐技能的培養(yǎng)在臨床見習教學中用問題引導式教學法，由復習以往學習的基礎課知識開始，從舊課導入新課，以利于知識的銜接。教師提問或復習與見習內(nèi)容密切相關的知識，為了尋求答案，學生們在見習過程中自然充滿興趣。這樣不僅加深了同學們對疾病的認識，而且使他們詢問病史和體格檢查等臨床實踐的基本技能得到了提高。

　　2.2變縱向思維為橫向思維醫(yī)學生進入臨床見習，此時已具備有一定的專業(yè)理論知識，對某一疾病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有所認識，并對某一輔助檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解，此時學生尚處在一個縱向思維狀態(tài)，進入臨床見習后，他們所面對的將不是一個疾病，而是一個病人，一個有著不同主述、不同體征的病人，此時任務是如何對這些癥狀體征進行分析，得出相應的診斷及處理方案。這是一個橫向的思維過程，由此可引出若干與鑒別診斷相關的疾病 .

　　2.3實踐與理論相統(tǒng)一的原則臨床診療工作同其它事物規(guī)律一樣，有一個實踐—認識—再實踐—再認識的過程 ［4］ .臨床思維貫穿于臨床診治疾病行為的始終。我們指導見習學生接觸病人，收集資料，然后進行分析，在分析中發(fā)現(xiàn)新的問題，再去了解、收集情況，又對疾病有了新的認識。

　　2.4醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)醫(yī)患間的交流在醫(yī)生的工作中占據(jù)著十分重要的位置。見習過程中，教師作為一個旁聽者，放手讓學生自己去獲取第一手的臨床資料，這大大提高了學生們的醫(yī)患溝通能力，為其日后工作打下了良好的基礎［5］?？傊?，臨床見習是現(xiàn)代醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，是理論聯(lián)系實際的首次碰撞和嘗試，是培養(yǎng)學員由一名學生向一名合格醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程。本文通過對引導式教學的分析，對如何在臨床見習過程中加強學生自學能力、表達能力、臨床思維能力、科研能力和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，為其成為一名合格的醫(yī)生打下堅實基礎進行了有益的探索。

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