【關(guān)鍵詞】  二尖瓣；心臟瓣膜假體置入；心室重構(gòu)；心室功能，左；心縮期

　　摘要： 目的 評(píng)價(jià)保留二尖瓣后瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)對(duì)左室構(gòu)型及功能的影響。方法 選擇因慢性風(fēng)濕性心瓣膜病而行二尖瓣置換術(shù)（MVR）者79例，其中保留二尖瓣后瓣下結(jié)構(gòu)組（MVRP）40例，不保留二尖瓣后瓣下結(jié)構(gòu)組（MVRNP）39例，再根據(jù)病因不同分為二尖瓣狹窄（MS）組29例（MVRP 14例，MVRNP 15例），二尖瓣關(guān)閉不全（MI）組27例（MVRP 15例，MVRNP 12例）和雙瓣置換術(shù)（DVR）組23例（MVRP 11例，MVRNP 12例）。分別于術(shù)前、術(shù)后7 d和3月三維超聲測(cè)量左房面積（LAA）、左室短軸縮短率（FS）、左室舒張期末容積（LVEDV）及收縮期末容積（LVESV），并計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。 結(jié)果 術(shù)后3月，MVRP組MI及DVR患者FS、LVESV、LVEF、LAA及LVEDV優(yōu)于MVRNP組（P<0.05）；兩組MS患者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）； MVRP組左室構(gòu)型呈橢圓形，MVRNP組呈偏心形或圓形。結(jié)論  與不保留二尖瓣后瓣下結(jié)構(gòu)的MVR術(shù)比較，保留二尖瓣后瓣瓣下結(jié)構(gòu)的MVR術(shù)對(duì)于MI、DVR患者更有利于改善左室構(gòu)型及左室功能。

　　關(guān)鍵詞： 二尖瓣； 心臟瓣膜假體置入； 心室重構(gòu)； 心室功能，左； 心縮期

　　The Configuration and Function of Left Ventricle after Mitral Valve Replacement with Subvalvular Preservation

　　Liu Jinping， Han Tao， Xu Xunyu， Guo Wei， Huang Feng， Li Meizhen

　　1.Department of Cardiac Surgery；

　　2.Department of Ultrasound Echocardiogram，F(xiàn)ujian Povincial Hospital， Fuzhou 350001，China

　　ABSTRACT： Objective To make an evaluation of the effect of mitral valve replacement（MVR） with the subvalvular preservation on the configuration and function of left ventricle.        Methods 79 patients with chronic rheumatic valvular disease were taken and divided into two groups according to the form of operations： the mitral valve subvalvular preservation（MVRP） group（n=40） and the non preservation（MVRNP） group（n=39）。        The mitral valve stenosis（MS） group was 29 cases（including 14 MVRP and 15 MVRNP）， the mitral incompetence（MI） group was  27 cases（including 15 MVRP and 12 MVRNP）， and the double valve replacement（DVR）group was 23 cases（including 11 MVRP and 12 MVRNP）。 The left atria area（LAA）， fractional shortening（FS）， left ventricular enddiastolic volume（LVEDV） and left ventricle endsystolic volume（LVESV） before 7 days and 3 months after the operation were measured with 3D ultrasonometry and the ejection fraction was calculated， respectively.Results The FS， LVESV and LVEF of patients in MI and DVR subgroups in MVRP group were more ameliorated than that in MVRNP group（P<0.05） 3 months after the operation.The LAA and LVEDV of patients in MI and DVR subgroups in MVRP group were more ameliorated than in MVRNP group（P<0.05） 3 months after the operation.The configuration in MVRP group of MI and DVR 3 months after operations was ovalshap， but in MVRNP group was offcenter or even globular， although was no significant difference in MS patients between MVRP and MVRNP groups（P>0.05） 3 months after the operation.Conclusion The operation of posterior subvalvular preservation are more favorable in improving the configuration and function of left ventricle for MI and DVR patients.

　　KEY WORDS： mitral valve； heart valve prosthesis implantation； ventricular remodeling； ventricular function，left； systole

　　二尖瓣置換術(shù)（MVR）為外科治療風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣病變的主要方法，然而對(duì)是否保留瓣下結(jié)構(gòu)目前尚存有爭(zhēng)議。本研究采用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖重建左室三維圖像技術(shù)，測(cè)定患者手術(shù)前后左室容積、左室功能及左房?jī)?nèi)徑，評(píng)價(jià)保留二尖瓣后瓣下結(jié)構(gòu)的MVR術(shù)是否有利于改善左室構(gòu)型及功能。

　　1 對(duì)象與方法

　　1.1 對(duì)象

　　1.1.1一般資料

        選取2005年7月~2006年5月因慢性風(fēng)濕性心瓣膜病在福建省立醫(yī)院施行MVR術(shù)病例79例，男性29例，女性50例，年齡（45.6±8.6）歲（21~69歲）。其中保留二尖瓣后瓣下結(jié)構(gòu)MVR術(shù)（MVRP）40例，不保留二尖瓣后瓣下結(jié)構(gòu)MVR術(shù)（MVRNP）39例。根據(jù)病因分為二尖瓣狹窄（MS，二尖瓣口面積<1.2 cm2，反流≤2＋）29例，其中MVRP 14例，MVRNP 15例；二尖瓣關(guān)閉不全（MI，二尖瓣口面積>1.2 cm2，反流3＋～4＋）27例，其中MVRP 15例，MVRNP 12例；因主動(dòng)脈瓣和二尖瓣病變行雙瓣置換術(shù)（DVR）23例，其中MVRP 11例，MVRNP 12例。MVRNP組住院期間死亡1例，死因ARDS（死前床邊心臟超聲提示左心功能基本正常）；MVRP組術(shù)后3月猝死1例，死因不明（未尸檢）。其他患者術(shù)后3個(gè)月心功能均恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

　　1.1.2  手術(shù)方式

　　MVRP組行MVR時(shí)切除前瓣及腱索，原位保留后瓣及腱索[1]，如果患者因腱索病變嚴(yán)重不宜保留，則以GorTex人工腱索縫于后瓣原腱索附著處，借此保留乳頭肌瓣環(huán)的連續(xù)性[2]；MVRNP組行傳統(tǒng)MVR術(shù)，即全部切除二尖瓣后瓣下結(jié)構(gòu)。

　　1.2   三維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)

　　1.2.1儀器

　　彩色超聲診斷儀（Sonos 7500型，荷蘭Philips公司）及帶有4D Cardio View RT容積分析軟件的三維工作站（德國(guó)Tomtec公司）。

　　1.2.2 方法

　　患者于術(shù)前、術(shù)后7 d、3月（隨訪）行實(shí)時(shí)三維心臟超聲（RT3DE）檢查。采集圖像后選取多切面測(cè)定左房面積（LAA）、左室短軸縮短率（FS）等二維參數(shù)，然后用Tomtec Cardio Viewer分析軟件進(jìn)行三維超聲左室重建，測(cè)定左室收縮末容積（LVESV）、舒張末容積（LVEDV）并計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。竇性心律者連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期；房顫或頻發(fā)早搏患者測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期，結(jié)果取平均值。

　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

　　數(shù)據(jù)采用x±s表示，采用多因素重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

　　2 結(jié)果

　　2.1 左室舒張功能

　　MVRP與MVRNP組LAA、LVEDV的比較見表1.表1  MVRP與MVRNP組LAA、LVEDV比較（略）

　　MVRP：保留二尖瓣后瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)； MVRNP：不保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)； LAA：左房面積； LVEDV：左室舒張期末容積； MS：二尖瓣狹窄； MI：二尖瓣關(guān)閉不全； DVR：主動(dòng)脈瓣和二尖瓣置換術(shù)。 1）MVRP死亡1例； 2）MVRNP死亡1例。 與同組內(nèi)術(shù)前比較，☆☆：P<0.01；與MVRP組同時(shí)間段比較，#：P<0.05.

　　2.2　左室收縮功能

　　MVRP與MVRNP組FS、LVESV及LVEF見表2.MVRP組LVESV、LVEDV均大于正常參考值[3].

　　2.3 心臟三維重建圖像

　　MVRP、MVRNP患者手術(shù)前后心臟三維重建圖像見圖1.

　　3　討 論

　　為更精確的反映心臟的各項(xiàng)指標(biāo)，尤其是左室容積的大小，本研究采用RT3DE重建的技術(shù)對(duì)兩種MVR術(shù)式患者左室、左房構(gòu)型和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。RT3DE不需對(duì)心室作任何幾何學(xué)假設(shè)，可以直接測(cè)定左室的容積和功能。Shiota等分別用RT3DE與MRI測(cè)定左室容積，證實(shí)二者密切相關(guān)（r=0.92）[4]；章朝霞等研究表明，對(duì)左室容積的測(cè)定，RT3DE的精確性明顯優(yōu)于二維超聲（2DE），尤其對(duì)心腔擴(kuò)大或階段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱患者，前者更具優(yōu)勢(shì)[3].

　　目前，MVRP已被越來(lái)越多的外科醫(yī)生接受，具體操作方法不盡相同，有較多臨床研究認(rèn)為其療效要優(yōu)于MVRNP[59].Cruz等研究證實(shí)，左室肌、乳頭肌二尖瓣環(huán)的連續(xù)性對(duì)左室收縮功能的平均相關(guān)作用分別為66.5%和30.6%[10].維持乳頭肌二尖瓣環(huán)連續(xù)性的主要方法是手術(shù)中保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)。

　　MVRP保留了瓣下結(jié)構(gòu)，維持乳頭肌二尖瓣環(huán)的連續(xù)性，改善了左室收縮功能。本組資料顯示，術(shù)后3月MVRP組左室收縮功能參數(shù)FS、LVESV及LVEF優(yōu)于MVRNP組（P<0.05），表明前者左室收縮功能改善好于后者。需要指出的是，由于風(fēng)濕性心瓣膜病患者瓣下結(jié)構(gòu)病變已相當(dāng)嚴(yán)重，腱索僵硬鈣化或與瓣膜融合，瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)法保留，所以手術(shù)中采用GorTex人工腱索縫于后瓣原腱索附著處，維持了二尖瓣環(huán)乳頭肌左室壁的連續(xù)性[1112]，因而取得了較好的療效。

　　保留的后瓣下結(jié)構(gòu)有效的限制了左室的擴(kuò)張，同時(shí)能夠維持足夠的左室舒張容積，保證左室舒張期的血液充盈。本組資料中， MVRP組術(shù)后3月左室舒張功能參數(shù)LVEDV小于MVRNP組（P<0.05），但大于正常對(duì)照值（P<0.05）。另一指標(biāo)LAA，在兩組間無(wú)差別（P>0.05），提示采用MVRP未形成左室流入道梗阻，至術(shù)后3月左房未因瓣下結(jié)構(gòu)的存在而擴(kuò)大。

　　對(duì)MS、MI及DVR者分別比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3月時(shí)， MVRP組MI和DVR者的FS、LVEDV、LVESV及LVEF優(yōu)于MVRNP組（P<0.05），而MVRP組與MVRNP組MS患者的相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)差別（P>0.05），可能與此類患者的左室長(zhǎng)期廢用、左室腔較小有關(guān)。MVRP術(shù)保留的瓣下結(jié)構(gòu)可以限制左室的擴(kuò)張，因此，對(duì)MI、DVR者推薦采用MVRP術(shù)。

　　術(shù)后7 d測(cè)定數(shù)據(jù)（FS、LVEDV、LVESV及LVEF）與術(shù)前比較均無(wú)差別（P>0.05），可能與距手術(shù)時(shí)間較短（7 d）、手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)的打擊及強(qiáng)心、升壓等藥物的干預(yù)有關(guān)。

　　晚期心臟瓣膜病伴心衰患者的心臟解剖異常的重要特征是心室?guī)缀涡螤钣蓹E圓形變成球形。在正常心臟中，左心室射血主要是由心肌在縱軸方向上的短縮產(chǎn)生，引起這種收縮運(yùn)動(dòng)的是斜方向走行的心肌纖維，在正常橢圓形的幾何形態(tài)下，這種斜行的心肌收縮15%會(huì)產(chǎn)生EF 60的射血效率；而當(dāng)心室變?yōu)榍蛐螘r(shí)，斜方向走行的纖維變?yōu)闄M向，15%心肌纖維收縮僅能產(chǎn)生EF 30的射血效率[13].因此對(duì)于球形心室的晚期心衰病人，為滿足心排量的需要，正常區(qū)域的心肌必然要承擔(dān)超負(fù)荷的工作量，當(dāng)心臟功能儲(chǔ)備耗竭，進(jìn)入失代償期就會(huì)出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，MVRP能維持左室長(zhǎng)軸最大收縮能力，在心室肌收縮時(shí)協(xié)同二尖瓣環(huán)同步收縮，在心室舒張時(shí)限制心室腔過(guò)度擴(kuò)張，維持左室的橢圓形構(gòu)型，阻止或延緩左室向球形構(gòu)型的發(fā)展，改善術(shù)后心功能。

　　MVRP保持了左室壁乳頭肌二尖瓣環(huán)的連續(xù)性，較好的維持左室構(gòu)型，提高了心功能，晚期瓣膜病伴心衰患者施行MVR術(shù)時(shí)，對(duì)MI及DVR提倡MVRP.

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