隨著對(duì)心力衰竭（心衰）認(rèn)識(shí)過程的不斷深化，慢性心衰的治療模式也幾經(jīng)轉(zhuǎn)換、不斷完善。20世紀(jì)40～60年代，心衰治療主要采用心腎模式，常用藥物為洋地黃類和利尿劑；70～80年代轉(zhuǎn)為心循環(huán)模式，主要治療為在強(qiáng)心、利尿基礎(chǔ)上，使用血管擴(kuò)張劑，減輕心臟前、后負(fù)荷，改善血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)試用兒茶酚胺類和非兒茶酚胺、非洋地黃類強(qiáng)心藥（如多巴酚丁胺和氨力農(nóng)等）；90年代以來，隨著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，產(chǎn)生了心衰治療的最新模式——神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式，所用代表性藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）等。

　　一、 心衰治療新模式的產(chǎn)生背景

　　多年來，治療慢性心衰沿用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管（除ACEI以外）療法，雖然可改善病人的心功能狀態(tài)、改善癥狀和血流動(dòng)力學(xué)并減少住院率，但未能明顯延長(zhǎng)生存期及提高生活質(zhì)量。有些藥物對(duì)生存率的影響或?yàn)橹行越Y(jié)果（如洋地黃和利尿劑等），或增加死亡率（如某些兒茶酚胺類或氨力農(nóng)等）。后來發(fā)現(xiàn)，慢性心衰癥狀和血流動(dòng)力學(xué)惡化的背后，存在著嚴(yán)重的神經(jīng)內(nèi)分泌激素紊亂，即交感神經(jīng)—腎上腺素、去甲腎上腺素系統(tǒng)和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過度激活，而且這兩大系統(tǒng)的激活程度與長(zhǎng)期預(yù)后惡化呈正相關(guān)關(guān)系。

　　進(jìn)入二十世紀(jì)80年代以來，相繼公布了一系列大規(guī)模多中心隨機(jī)、雙盲和安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，其中最著名的試驗(yàn)包括：ACEI治療心衰的SOLVD、CONSENSUS、AIRE、SAVE及TRACE等試驗(yàn)；螺內(nèi)酯治療心衰的RALES試驗(yàn)；90年代末期β受體阻滯劑治療心衰的試驗(yàn)主要包括：US－Carvedilol、CIBIS—Ⅱ、MERIT—HF及COPERNICUS等。上述各試驗(yàn)均無(wú)可辯駁地證實(shí)，ACEI、β受體阻滯劑及醛固酮拮抗劑等神經(jīng)內(nèi)分泌抑制性藥物可明顯減少慢性心衰的總死亡率、心血管死亡和心血管事件，明顯改善生活質(zhì)量及長(zhǎng)期預(yù)后。同時(shí)，有些試驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)經(jīng)6～12個(gè)月的β阻滯劑治療后，左室射血分?jǐn)?shù)還會(huì)明顯提高5％以上。最近在美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）年會(huì)上公布的VaL—HeFT試驗(yàn)顯示，在ACEI、利尿劑及洋地黃類藥物治療基礎(chǔ)上，纈沙坦治療慢性心衰也可進(jìn)一步使總死亡和病殘率危險(xiǎn)的復(fù)合終點(diǎn)下降13.3％，住院率減少27.5％，并提高心功能。對(duì)于ARB治療心衰效果尚需進(jìn)一步積累資料。

　　二、慢性心衰治療的最新共識(shí)

　　基于上述循證醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)研究進(jìn)展，創(chuàng)立了以調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂為基礎(chǔ)的新的心衰治療模式。但是，如何將大規(guī)模臨床試驗(yàn)的成果轉(zhuǎn)化為具體的治療實(shí)踐規(guī)范，將群體原則變?yōu)閭€(gè)體化經(jīng)驗(yàn)？為解決這些問題，AHA和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）及歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（ESC）在1999年底組織全世界頂尖級(jí)心臟病學(xué)專家，復(fù)習(xí)了現(xiàn)有的大量可靠的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果，綜合近年的有關(guān)慢性心衰的治療指南，形成了最新的專家共識(shí)，其要點(diǎn)如下：

　　1、全部慢性左心功能不全的患者包括無(wú)癥狀患者，均需應(yīng)用ACEI類藥物，并且終生服用。ACEI推薦劑量較大，從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量，如卡托普利150 mg/日，依那普利20 mg/日等。同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能等。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　2、所有有癥狀的心衰患者，均應(yīng)長(zhǎng)期使用利尿劑，且根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整劑量和品種，并輔以足量ACEI類藥物?？陕?lián)合用藥（如螺內(nèi)酯與噻嗪類利尿劑）或靜脈短期加強(qiáng)用藥。

　　3、地高辛適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)的患者以及有癥狀的心衰患者。用量為（0.125～0.25）mg/日，有些房顫病人可短期適當(dāng)加量，將心率控制在70次/分左右為宜。

　　4、除非合并心絞痛或高血壓，對(duì)慢性心衰患者一般不主張應(yīng)用鈣拮抗劑。

　　5、β受體激動(dòng)劑和磷酸二酯酶抑制劑，僅限于應(yīng)用在終末期心衰和準(zhǔn)備行心臟移植的患者；低劑量多巴酚丁胺或米力農(nóng)靜脈滴注，可短期用于難治性心衰患者。

　　6、所有的NYHAⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)及病情穩(wěn)定的心衰患者，均需應(yīng)用β受體阻滯劑。用藥前提是，在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上，血流動(dòng)力學(xué)已穩(wěn)定、癥狀已改善。用法：從小劑量開始，每2～4周加倍劑量，遞增至最大耐受量或靶劑量。例如，國(guó)外靶劑量為：緩釋美多心安（150～200）mg/日，比索洛爾10 mg/日，卡維地洛50 mg/日等，起始劑量一般為目標(biāo)劑量的1/8左右。國(guó)人合適劑量有待臨床試驗(yàn)探索。

　　7、心衰合并無(wú)癥狀心律失常時(shí)不必治療。

　　8、除非合并房顫和（或）有血栓栓塞病史，心衰患者不必常規(guī)抗凝治療。

　　9、鼓勵(lì)適量運(yùn)動(dòng)，注意限鹽、限液量。

　　10、有瓣膜病變及心臟機(jī)械并發(fā)癥的心衰患者，需評(píng)估有無(wú)手術(shù)治療指征。

　　11、不能耐受ACEI者，可使用沙坦類（ARB）或者肼苯達(dá)嗪加硝酸酯類藥物。

　　12、合理使用非藥物療法、介入或手術(shù)治療。

　　總之，在慢性心衰治療中，應(yīng)該注意評(píng)價(jià)5個(gè)W、2個(gè)H、1個(gè)E和1個(gè)S：（1）5個(gè)W：用藥對(duì)象（Who），用藥理由（Why），用藥及調(diào)藥時(shí)機(jī)（When），用藥品種及配伍（Which drugs），用藥及治療目標(biāo)（What targets）；（2）2個(gè)H：如何規(guī)范選藥和調(diào)藥等（How to），用藥費(fèi)用（How much）；（3）1個(gè)E和1個(gè)S：有效性（Effect）和安全性（Safety），即為少花錢多辦事、少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益的原則。

　　從慢性心衰的新治療模式中，我們可以得到一些有關(guān)臨床治療決策發(fā)展趨勢(shì)的啟示。對(duì)于各種心血管病的規(guī)范治療，應(yīng)該做到：危險(xiǎn)分層，目標(biāo)治療，科學(xué)循證，綜合達(dá)標(biāo)。