【摘要】  目的 探討重癥創(chuàng)傷患者機(jī)體應(yīng)激導(dǎo)致代謝率增加情況下，早期營(yíng)養(yǎng)支持的效果。方法 將40例患者隨機(jī)分成兩組，在腸功能存在條件下，均在24 h內(nèi)給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，試驗(yàn)組：予緩慢滴注法，用輸液管插入營(yíng)養(yǎng)液瓶中，輸液泵控制；對(duì)照組：用灌注器分次灌注，3 h左右1次。結(jié)果 試驗(yàn)組機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)高于對(duì)照組，免疫指標(biāo)上升，并發(fā)癥少于對(duì)照組。結(jié)論 重癥創(chuàng)傷患者在腸功能存在條件下早期營(yíng)養(yǎng)支持有利于患者的恢復(fù)，予緩慢滴注法，用輸液管插入營(yíng)養(yǎng)液瓶中，輸液泵控制在臨床是可行的，可減少反流、腹瀉等并發(fā)癥，同時(shí)又能節(jié)省人力。

　　【關(guān)鍵詞】  創(chuàng)傷；營(yíng)養(yǎng)支持

　　筆者自2003年以來(lái)對(duì)重癥創(chuàng)傷患者及時(shí)給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，本文通過(guò)不同營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、方法進(jìn)行對(duì)照研究，旨在探討重癥創(chuàng)傷患者早期營(yíng)養(yǎng)的有效性，為臨床提供營(yíng)養(yǎng)治療的依據(jù)。

　　1 .資料與方法

　　1.1 一般資料 選擇2005～2006年進(jìn)入本院ICU腦外傷危重患者40例，其中男28例，女12例，年齡最小6歲，最大74歲，隨機(jī)分成兩組。材料：太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)，125 cm有顯影線(xiàn)胃管、灌注器、智能輸液泵、量杯、一次性輸液器、加溫器等。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：紐迪希亞制藥（無(wú)錫有限公司）生產(chǎn)的能全力或能全素（含麥芽糊精、蛋白質(zhì)、氮、糖、微量元素、維生素等多種營(yíng)養(yǎng)成分）。

　　1.2 方法

　　1.2.1 途徑 均給予經(jīng)鼻胃管插入。

　　1.2.2 營(yíng)養(yǎng)給予方法 采用間歇性和連續(xù)性?xún)煞N方式：根據(jù)操作規(guī)范，經(jīng)鼻插入胃管，證實(shí)在胃內(nèi)后固定，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從低濃度（5%）開(kāi)始逐漸增加至高濃度（25%），量由500～1000 ml/d增至1500～2000 ml/d［1］。先增加量觀(guān)察無(wú)不良反應(yīng)后再增加濃度。

　　對(duì)照組：用灌注器分次灌注，3 h左右1次，溫度38 ℃～40 ℃，灌注后給予10～20 ml溫開(kāi)水沖洗導(dǎo)管，以防食物在管中殘留、腐敗、發(fā)酵或堵塞。

　　試驗(yàn)組：緩慢滴注法，用輸液管插入營(yíng)養(yǎng)液瓶中，用輸液泵控制，滴注過(guò)程中冬天用加溫器保溫，溫度38 ℃～40 ℃，每天更換輸液管，保持營(yíng)養(yǎng)液瓶密封，防止污染。持續(xù)滴注時(shí)應(yīng)每3～4 h沖洗1次，以防管道堵塞。

　　1.2.3 營(yíng)養(yǎng)給予的時(shí)間 40例患者均24 h之內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

　　1.2.4 操作注意點(diǎn) 需避免營(yíng)養(yǎng)液被污染，配制前要洗手，配制的容器要清潔，操作時(shí)按無(wú)菌技術(shù)要求，這對(duì)防止?fàn)I養(yǎng)液的污染及相關(guān)并發(fā)癥都有重要意義。配好的溶液在室溫下放置不得超過(guò)4 h，冰箱內(nèi)（4 ℃）保存不得超過(guò)24 h.注意營(yíng)養(yǎng)滴的濃度、容量、速度和溫度，速度遵循由慢到快的原則。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　1.3 觀(guān)察指標(biāo)

　　1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 營(yíng)養(yǎng)支持期間密切觀(guān)察患者的生命體征和一般情況，定期進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、血生化、血糖、血脂、總蛋白、白蛋白、尿素氮、肌酐、免疫指標(biāo)等項(xiàng)目監(jiān)測(cè)。

　　1.3.2 機(jī)體營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 肱三頭肌皮膚皺折厚度（TSF），代表機(jī)體脂肪儲(chǔ)存情況（正常值：男8.3 mm，女15.3 mm）［2］。上臂中點(diǎn)肌肉周徑=上臂中點(diǎn)周徑（cm）-0.314×TSF（mm），代表肌肉儲(chǔ)存情況［3］。

　　1.3.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥觀(guān)察 觀(guān)察胃腸道反應(yīng)：主要有腹瀉、腹脹、腸痙攣、惡心嘔吐和便秘；觀(guān)察有無(wú)反流現(xiàn)象；觀(guān)察管道是否通暢；并發(fā)癥：鼻食管損傷、食管穿孔、食管靜脈曲張破裂出血；誤吸。

　　2 .結(jié)果

　　兩組患者均為危重患者，在進(jìn)入ICU病室時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢測(cè)無(wú)差異。給予營(yíng)養(yǎng)后3～5天再作實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)，試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)前后生化指標(biāo)測(cè)定可見(jiàn)總蛋白、白蛋白、尿素氮等指標(biāo)上升，有顯著意義。

　　兩組患者在營(yíng)養(yǎng)支持治療后，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)都有上升，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，在并發(fā)癥上試驗(yàn)組低于對(duì)照組，免疫指標(biāo)上升，但兩組患者由于觀(guān)察時(shí)間未作免疫指標(biāo)對(duì)照。肱三頭肌皮膚皺折厚度和上臂中點(diǎn)肌肉周徑評(píng)價(jià)中效果不明顯（因患者好轉(zhuǎn)出室），其中有1例患者，男，74歲，1998年10月昏迷收住院至今都用鼻胃管營(yíng)養(yǎng)，肌體狀況明顯改善，由入院時(shí)上臂中點(diǎn)肌肉周徑24 cm至目前上臂中點(diǎn)肌肉周徑29 cm.

　　3 .討論

　　3.1 代謝變化 創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激后機(jī)體出現(xiàn)一系列代謝變化，表現(xiàn)為靜息能量消耗（REE）增高、高血糖、糖異生作用增強(qiáng)、蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)、體脂動(dòng)員加快、負(fù)氮平衡和機(jī)體細(xì)胞總體水平下降。另一方面，肝臟合成急性時(shí)相蛋白（C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、淀粉樣A蛋白、銅藍(lán)蛋白等）則增加［4］。在臨床上經(jīng)常遇到的危重患者多發(fā)性（復(fù)合性）創(chuàng)傷、大手術(shù)后以及重要臟器功能障礙或多器官功能障礙綜合征（MODS）等，這類(lèi)患者在病理生理上都出現(xiàn)一個(gè)共同的變化，即應(yīng)激反應(yīng)。機(jī)體在應(yīng)激時(shí)會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、細(xì)胞因子產(chǎn)生和代謝的改變，可有代謝亢進(jìn)，蛋白質(zhì)的凈分解高于凈合成，結(jié)果機(jī)體無(wú)足夠的能量和氨源及其他營(yíng)養(yǎng)素等來(lái)修復(fù)組織。因此，盡管治療原發(fā)外科疾病和維持重要臟器功能十分重要，但營(yíng)養(yǎng)支持仍是危重患者治療措施中不可缺少的一部分，只是在疾病的不同時(shí)期、不同病變部位、不同發(fā)病原因等情況下使用營(yíng)養(yǎng)支持的迫切性、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量及支持途徑有所不同［5］。

　　3.2 營(yíng)養(yǎng)支持 在營(yíng)養(yǎng)支持原則中，利用循證醫(yī)學(xué)的方法研究，通過(guò)對(duì)檢索文獻(xiàn)和個(gè)人資料查詢(xún)可知，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有符合生理、能促進(jìn)胃腸道功能及保護(hù)其結(jié)構(gòu)完整、預(yù)防細(xì)菌易位、價(jià)廉、安全、促進(jìn)患者恢復(fù)等6項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。胃腸道不僅具有消化吸收功能，還具有免疫屏障功能。（1）EN符合生理，能促進(jìn)胃腸道功能及保護(hù)其結(jié)構(gòu)完整。眾多臨床研究證實(shí)，在相同熱量和氮水平的治療下，應(yīng)用EN可獲得與完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）相同或更好的療效。EN能維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整，大量研究證實(shí)，胃腸道在無(wú)食物通過(guò)呈完全靜息時(shí)，正常的腸黏膜與腸管肌層會(huì)出現(xiàn)萎縮，腸黏膜屏障功能障礙，分泌性IgA減少，導(dǎo)致細(xì)菌移位。而EN符合生理，能保持腸黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu)完整［6］。（2）EN預(yù)防細(xì)菌移位，同時(shí)也使腸道固有菌叢正常生長(zhǎng)，還有助于腸道細(xì)胞正常分泌SIgA，并能刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，保證了腸道的免疫及屏障作用，從而可防止細(xì)菌移位，減少感染的發(fā)生率［6］。

　　【參考文獻(xiàn)】

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　　3 .李寧，黎介壽。腸外瘺治療的進(jìn)展。普外臨床，1995，16：29.

　　4. 吳國(guó)豪，吳肇漢。外科危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持。中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18（12）：717-720.

　　5 .耿小平，朱化剛。外科危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持。中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（4）：202-204.

　　6 .孫錦梅，李幼生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及其護(hù)理進(jìn)展腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。1998，5（2）：114-116.