有機磷農藥中毒是內科急診之一，病情輕重不一，治療上稍有延誤，病死率高。近幾年，有機磷農藥中毒發(fā)病率上升，且發(fā)病年齡段以中年為主。此病是常見病，病因單一，故診斷比較容易，治療方法頗熟悉。臨床上以洗胃、阿托品與復能劑三個主要環(huán)節(jié)的應用上如稍有偏差，則預后不良。我院近三年收治了24例有機磷農藥中毒。報道如下：

　　1.臨床資料

　　1.1 一般資料：24例中，男8例，女16例；年齡18-67歲。其中久效磷11例、1605 8例、敵敵畏3例、樂果2例。中毒至就診時間：10分鐘-60分鐘左右。其中輕度中度7例，中度中毒15例，重度中毒2例。疾病轉歸及住院時間：24例中經積極搶救治療，無一例死亡。住院時間7-35天，平均住院21天。

　　1.2 中毒程度

　　輕度中毒：惡心、嘔吐、腹痛、多汗心跳減慢等毒蕈堿樣癥狀。膽堿脂酶活性70%-50%；

　　中度中毒：除上述癥狀外還有肌束震顫，呼吸困難等煙堿樣癥狀。膽堿脂酶活性50%-30%；

　　重度中毒：有毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀及昏迷，呼吸肌麻痹，腦水腫。膽堿脂酶活性30%以下。

　　1.3 救治方法：

　　（1）及時徹底洗胃是口服中毒者救治成功的基礎。常規(guī)清水洗胃，越早越徹底越好。本組病例來診時在口服藥液約10-60分鐘左右。無論時間長短、病情輕重一律洗胃?；颊哳^部側斜，身體左側臥位，避免誤吸發(fā)生窒息；減慢胃的排空。轉換體位，防止藥液存留。爭取洗胃徹底干凈。至洗出胃液為清水、無大蒜味為止。一般用水15000-30000ml。

　　（2）超大劑量阿托品與654-2交替使用是救治成功的保證。切不可忙于洗胃和處理其它并發(fā)癥而失去治療良機。在洗胃同時，積極大地應用阿托品，根據病情，強調早期、超大量、反復給藥，至患者毒蕈堿樣癥狀明顯好轉或達阿托品化指征后改維持量。首次劑量輕度中毒3～5mg，靜注，間隔5～10分鐘；中度中毒8～15mg，靜注，間隔3～5分鐘；重度中毒20～40mg，連續(xù)靜注。首次劑量使患者達阿托品化狀態(tài)最理想?；颊叱霈F(xiàn)阿托品化狀態(tài)越快，恢復越快，預后越好。對阿托品的用量不能作硬性規(guī)定，也不能按書本上規(guī)定的投藥方法及劑量給藥。因患者個體差異，農藥種類，中毒方式，洗胃徹底與否等因素不同，其需要量就不同。所以用藥主要根據臨床癥狀和治療反應來決定，不能強求一致，依病情輕重用藥可歸納為"在觀察中用藥，在用藥中觀察".原則是重癥用大量，輕癥用小量，達阿托品化后逐漸減量及延長給藥時間。阿托品化維持時間以保證患者不再出現(xiàn)毒蕈堿癥狀為條件，臨床癥狀消失，恢復正常，先減量，后延長給藥間隔時間，至第6小時給0.5mg阿托品，若患者仍處于阿托品化狀態(tài)，觀察1天后停藥較安全。654-2屬抗膽堿藥，抗震顫作用比阿托品強10-20倍，且對中樞有鎮(zhèn)靜作用，可彌補阿托品控制煙堿樣癥狀的不足，作用可靠，副作用小，可在阿托品給藥間隔插入使用20-60mg，靜注，作用溫和，但不能替代阿托品單獨使用。醫(yī)學教育網搜集整理

　　（3）阿托品化的判斷：阿托品化的標準不能以阿托品的量而定，書本上判斷阿托品化的指征為：瞳孔較前擴大，肺部羅音消失，口唇、粘膜干燥，顏面潮紅，心率增快，意識障礙減輕，尿潴留，躁動不安。但在臨床實踐中應注意重度有機磷農藥中毒時，瞳孔可能不縮小，相反開始就擴大，可能與腦水腫及瞳孔散縮中樞系統(tǒng)受損害或毒物污染瞳孔有關，即使阿托品過量，瞳孔仍不擴大。由于肺水腫缺氧可引起心動過速。腦水腫時皮層下中樞受抑制，失去對血管神經的調節(jié)而反射性引起心率緩慢，并發(fā)肺炎，肺部羅音不消失，體溫持續(xù)升高。呼吸衰竭者及老年人應用阿托品后顏面不潮紅。因此，對阿托品不能片面強調某一指征，要排除上述諸因素，應根據皮膚、粘膜、心率、肺部羅音、瞳孔及體溫等征象，綜合分析作出正確判斷，不能因判斷錯誤而停藥過早或阿托品用量過小使搶救失敗。

　?。?）膽堿酯酶復能劑的應用。本組病例采用解磷啶0.5-0.2g，用25%葡萄糖液稀釋后靜脈緩慢推注。72小時內應用可恢復膽堿酯酶活力，并對抗煙堿樣癥狀，與阿托品有協(xié)同作用。但應防止過量引起肌肉震顫和抑制膽堿脂酶活力。還應注意該藥對1605中毒者療效佳，對樂果中毒、敵敵畏中毒者療效差。

　　（5）導瀉：用甘露醇250ml加大黃50g煎水200ml分次從胃管或經肛門灌入，每日二次，可連用3-4天，以加強毒物排泄。無副作用。防治反跳并發(fā)癥是救治成敗的關鍵。某些患者經口服中毒后，有時在病性好轉或基本恢復后，突然出現(xiàn)病情反復、加重、再度昏迷，可出現(xiàn)肺水腫而死亡，即"反跳".樂果中毒最常見。其反跳原因：①洗胃不及時、徹底，皮膚、毛發(fā)等部位清除毒物不徹底或阿托品減量過快、過早停用或延長用藥間隔時間，迷走神經興奮性過高所致。②有機磷殘毒在體內代謝主要為氧化、降解兩種形式，在肝內可氧化成毒性增高300-6000倍的劇毒物，隨膽汁進入小腸再吸收人血引起中毒，此時再加大阿托品20倍用量仍無效。③有機磷農藥中某些雜質的緩慢致毒作用。④未能正確判斷的關鍵在于醫(yī)護人員的業(yè)務能力和責任心，交接班時強調醫(yī)護人員床頭詳細交待患者情況，詳細介紹救治過程及用藥情況，防止救治時護理脫節(jié)或一時疏忽，人為導致反跳。

　　2.體會

　　在有機磷中毒救治過程中要全面分析，重視綜合治療，正確處理每一環(huán)節(jié)。尤其對呼吸困難者應及早給氧，保持呼吸道通暢，適時給予呼吸興奮劑；對腦水腫前兆者給甘露醇、氟美松、速尿以降低顱內壓，進行心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)和處理心肌損傷，維持水電解質及酸堿平衡，防治感染。

　　救治有機磷農藥中毒目前還沒有完全取代阿托品的新型可靠藥物，要正確認識與評價阿托品化指征。筆者認為患者心率需較用藥前加快，掌握在100-120次/分，無心臟病者；瞳孔較前散大；輕度躁動不安?；颊呤人沂景⑼衅酚昧坎蛔悖鶕∏殡S時觀察，綜合考慮?；颊呷矸磻貏e是瞳孔大小、心率快慢、燥動不安對調整阿托品劑量最有幫助、最可靠、既要積極大膽使用阿托品，又要謹慎、細致觀察病情，采取寧超量勿不足的原則。因為阿托品中毒一般給予停用阿托品，快速輸液、利尿后多數患者可緩解。絕對禁用毒扁豆堿和新斯的明拮抗。能否正確判斷阿托品化及掌握其指征是防止反跳和救治成敗的關鍵