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【關(guān)鍵詞】 小兒膿胸 臨床分期 治療原則 早期纖維板剝脫
1.對象和方法
1.1對象199608/200610我科治療小兒膿胸125(男69,女56)例;年齡40 mo~12歲(平均5歲);左側(cè)45例,右側(cè)79例,雙側(cè)1例;發(fā)病至就診時間2~120(平均17.5) d;發(fā)病的原因有肺炎95例,肺膿瘍28例,血行播散1例,臨近感染蔓延1例;膿液培養(yǎng)63例,陽性率28.6%,其中金黃色葡萄球菌9例,肺炎雙球菌3例,綠膿桿菌2例,腐生葡萄球菌、白色葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌各1例。
分期及治療原則:將膿胸分為急性期(2 wk以內(nèi))56例,采用抗感染、支持、胸穿、胸腔閉式引流、胸腔灌洗等方法;急慢性過渡期(3~6 wk)50例,采用胸腔閉式引流、開胸纖維板剝脫、抗感染、支持等方法;慢性期(7 wk以上)19例,采用支持、抗感染、開胸纖維板剝脫、肌瓣填塞膿腔的方法。
1.2方法選用敏感抗生素,靜滴人血白蛋白、血漿、新鮮全血等支持治療;選擇肩胛下角線第8或9肋間為穿刺點行胸穿,對包裹性膿胸在B超定位下胸穿,穿刺膿液及時送細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗;選擇腋中線第6肋間切口行胸腔閉式引流術(shù),每日記引流量,合并氣胸者再于鎖骨中線第2肋間放胸引管,中毒癥狀嚴重、膿液多并稀薄者使用生理鹽水1000 mL加青霉素800 萬U及2 mL/L甲硝唑500 mL行胸腔灌洗,1次/d,直至灌洗液清亮、中毒癥狀改善、肺膨脹、病情好轉(zhuǎn);采用靜脈復(fù)合麻醉插管,后外側(cè)切口及前外側(cè)微創(chuàng)小切口或腋下小切口,經(jīng)第5或第6肋間進胸,不斷肋骨,迅速吸盡膿液,清除膿苔,銳鈍結(jié)合剝脫纖維板,清除壞死病灶或切除毀損肺葉,肺漏氣處縫扎修補,熱鹽水紗布壓迫止血, 2 mL/L滅滴靈沖洗胸腔及刀口,鼓肺后放置胸引管關(guān)胸;對慢性期患者肺復(fù)張差、殘腔大者不剝脫壁層纖維板,游離背闊肌瓣或前鋸肌及胸大肌瓣填塞;對術(shù)中肺復(fù)張差、有漏氣者,術(shù)后6 h后使用電腦氣胸儀行負壓吸引,能促使肺盡早復(fù)張。
結(jié)果痊愈(癥狀基本消失、膿腔消失、肺復(fù)張良好)112例,占89.6%;好轉(zhuǎn)(癥狀緩解、膿腔消滅、肺復(fù)張欠佳)10例,占8%,好轉(zhuǎn)患兒有3例需開胸纖維板剝脫,因經(jīng)濟困難自動出院;病情惡化自動出院1例;死亡2例,死亡率1.6 %. 保守治療10例,占8.0%;胸腔閉式引流73(包括胸腔灌洗4)例,占58.4%;開胸纖維板剝脫或/和膿胸廓清64例,占51.2%(包括胸腔閉式引流術(shù)后纖維板剝脫22例,占開胸患者的34.4%)。 發(fā)病至閉式引流時間6~124(平均16)d;發(fā)病至開胸時間10~127(平均33.1)d;胸腔閉式引流術(shù)后至開胸時間4~33(平均15.6)d. 纖維板厚度0.5~20(平均3.6) mm. 纖維板病理檢查均為炎性化膿性病變。 全組治療后肺復(fù)張良好者115例,占92.0%(115/125);差者10例,占8%(10/125)。 其中開胸手術(shù)后肺復(fù)張良好者62例,占96.9%(62/64);差者2例,占3.1%(2/64)。 單純行胸腔閉式引流術(shù)后肺復(fù)張良好者44例,占86.3%(44/51);差者7例,占13.7%(7/51)。
2.討論
小兒膿胸大多發(fā)生于肺炎恢復(fù)期[1],國內(nèi)將膿胸分為急、慢性兩種,以往以3 mo為界,現(xiàn)多傾向于6 wk. 李春茂[2]將膿胸分為急性期(2 wk以內(nèi))、慢性化期(3~13 wk)和慢性期(14 wk以上),有一定的實際意義。 我們發(fā)現(xiàn)小兒膿胸患兒發(fā)病2 wk以內(nèi),肺表面僅形成纖維膜,胸廓無塌陷,經(jīng)保守、胸腔閉式引流、胸腔灌洗等方法能使肺復(fù)張、膿腔閉合。 發(fā)病3~6 wk,纖維膜繼續(xù)增厚、機化變成纖維板,引起肺不張、胸廓輕度塌陷,肺纖維化、肺功能受損,惟一有效的是早期纖維板剝脫術(shù)[3],此期纖維板較易剝脫,全肺或大多數(shù)肺組織能夠復(fù)張,病理改變可扭轉(zhuǎn)。 發(fā)病7 wk以后,患兒比較衰竭、胸廓塌陷,肺功能嚴重受損,纖維板剝脫困難,膿腔不易閉合,需行肌瓣、大網(wǎng)膜等材料填塞,肺復(fù)張差,纖維化程度重,部分病例發(fā)生支氣管擴張,但仍需盡早行纖維板剝脫,切除毀損肺,盡量避免肺葉切除或胸改[4]。 小兒膿胸治療的關(guān)鍵是早期診斷,根據(jù)分期采用不同的治療辦法[5]。 將膿胸分為急性期、急慢性過渡期和慢性期在臨床有一定應(yīng)用價值。
【參考文獻】
?。?]張錚,王正。 小兒膿胸治療進展的策略思考[J] . 臨床薈萃,2000,7:430.
?。?]李春茂。 關(guān)于膿胸處理現(xiàn)狀[J] . 西安國際胸心外科臨床專題講座,1988:34-35.
?。?]魏成憲,陳松峰,趙玉欣,等。 改進胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸[J] . 中華胸心外科雜志,1994,4:328.
?。?]黃孝邁?,F(xiàn)代胸外科學(xué)[M]。 北京: 人民軍醫(yī)出版社,1991:1002.
?。?]張愛華,田輝。 小兒膿胸治療及應(yīng)用時機的探討[J] . 華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003,9(5):563-564.
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