【關(guān)鍵詞】自發(fā)性食管破裂；診斷；治療

　　1對(duì)象和方法

　　1.1對(duì)象

　　199001/200612收治自發(fā)性食管破裂16（男14，女2）例，年齡16～63（平均40.5）歲。發(fā)病至入院0.5～18（平均4.2）h.誘因?yàn)楸╋嫳┦常罅匡嬀坪髣×覈I吐11例，安眠藥中毒催吐1例，分娩1例，不明原因2例。部位為食管中段1例，食管下段14例，腹段1例，破裂口長(zhǎng)3.5～7.2（平均4.5）cm，漏、誤診情況：誤診為結(jié)核性胸膜炎1例，肺膿腫伴膿氣胸1例，急性胰腺炎2例，急性胃穿孔1例。

　　1.2方法

　　治療原則為禁飲食、胃腸減壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂及保持酸堿平衡等。14例行手術(shù)治療。急性期（24h內(nèi)）手術(shù)8例，采取沖洗胸腔，清除胸內(nèi)殘留食物殘?jiān)皦乃览w維組織，切開(kāi)縱隔胸膜引流縱隔，裂口處徹底清創(chuàng)后用可吸收無(wú)創(chuàng)縫線分層縫合粘膜層及肌層并用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋，7例治愈，1例3d后裂開(kāi)，后經(jīng)單純引流治愈；超過(guò)24h再手術(shù)的6例，裂口清創(chuàng)后，全層縫合后用大網(wǎng)膜覆蓋，于破裂口下方及胸腔低位各置管一根引流，此法治愈3例，1例置帶膜食管支架封堵治愈，1例封堵治愈后3mo后又行纖維板剝除治愈，1例術(shù)后5d死亡。保守治療2例，治愈1例，死亡1例。14例同時(shí)行空腸造瘺加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

　　2結(jié)果

　　平均住院時(shí)間32d，16例中治愈14例，死亡2例。死亡原因?yàn)?例死于中毒性休克并ARDS，1例死于肺部感染，死亡率12.5%。

　　3討論

　　自發(fā)性食管破裂發(fā)生率僅1/6000，占所有食管穿孔的15%，但其死亡率卻高達(dá)25%～100%［1］。發(fā)病多見(jiàn)于男性青壯年，病因主要是暴飲暴食、飲酒所致劇烈嘔吐，可占70%～80%。裂口部位以下段多見(jiàn)，因中、下段則以平滑肌為主，縱形肌纖維逐漸減少，肌層薄，血管、神經(jīng)也較少、易破裂；裂口呈縱形，長(zhǎng)約4～7cm，大約在下肺靜脈水平附近［2］。對(duì)于極早期時(shí)間未超過(guò)24h胸腔污染較輕，破裂口新鮮的，清創(chuàng)后分粘膜及肌層二層縫合，外周用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。因大網(wǎng)膜有豐富的血管，易與其它組織形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，同時(shí)大網(wǎng)膜還具有非特異性抗感染功能。對(duì)于超過(guò)24h，破裂處水腫不新鮮者可清創(chuàng)后行全層縫合（因水腫后分層易切割、撕裂），再用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。對(duì)于不適宜手術(shù)者行保守治療，但應(yīng)保證引流通暢，同時(shí)加強(qiáng)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。愈合指征是，患者一般情況良好，體溫正常，血象不高，聽(tīng)患側(cè)呼吸音正常，每日從引流管引出液＜50mL，口服美藍(lán)引流液無(wú)藍(lán)染，口服造影劑未見(jiàn)造影劑外溢，此時(shí)將引流改為開(kāi)放式，開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)無(wú)渣全流飲食，約一周后逐日將引流管外撥直至竇道愈合，并改為半流飲食，約2～3wk改為普食。

　　【參考文獻(xiàn)】［1］王其彰。食管外科［M］。北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：686-692.

　?。?］黃孝邁?，F(xiàn)代胸部外科學(xué)［M］。北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：181-182.