第二節(jié) 住院期間病案書寫的內容與要求

　　一、入院病歷

　　一般項目　姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。

　　主訴　患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應記明小時數）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。

　　不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多飲、多食、多尿、消瘦5月”：“瘀點、瘀斑、頭暈1月”：“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發(fā)作5年余 ”：“尿頻、尿急3小時”。

　　現病史

　　1.將癥狀按時間先后，準確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。

　　2.在描述癥狀中應圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質、程度及其它相關因素。

　　3.按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

　　4.過去檢查及治療情況。

　　5.對意外事情、自殺或他殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。

　　6.書寫中西醫(yī)結合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。

　　7.同時患有多種疾病者，可根據實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。

　　過去史 應記述過去曾患而現已痊愈或無表現的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現病史中記述。

　　1.一般健康狀況 健康或虛弱。

　　2.急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發(fā)生時間、治療結果， 有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

　　3.曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

　　4.按系統(tǒng)詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內分泌、代謝、神經精神系、運動系（肌肉、骨骼、關節(jié) ）、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。

　　個人史

　　1.出生地及經歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。

　　2.生活及飲食習慣。煙酒嗜好程度。

　　3.過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務），有無粉塵、毒物、放射物質、傳染病患者接觸史。

　　4.月經史 自月經初潮至現在的情況，月經周期和經期天數、閉經年齡，可依下式記錄：

　　初潮年齡 每次行經日數 閉經年齡經期相隔日數例如：16 3～4 48 30～32

　　并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其它性狀，末次月經日期。

　　5.婚煙史 結婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

　　6.生育史 妊娠及生育次數，生產正常否，有無早產或流產、節(jié)育、絕育史。

　　家庭史

　　1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

　　2.遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調查后畫出家系圖。

　　體格檢查 體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。檢查應全面、系統(tǒng)、循序進行（兒童應依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重?；颊邉t根據病情重點進行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。

　　一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。

　　皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結節(jié) .并明確記述其部位、大小及程度等。

　　淋巴結 全身或局部表淺淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

　　頭部

　　頭顱 大小，外形正常或有何異常；眉發(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

　　眼部 眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，結膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側對稱否，對光反應、調節(jié)反應），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。

　　耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

　　鼻部 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

　　口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

　　頸部 是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結節(jié) 、震顫、壓痛、雜音等。

　　胸部

　　胸廓 形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

　　肺臟 視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。

　　觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。

　　叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

　　聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

　　心臟 視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。

　　觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。

　　叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。

　　聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應同時計數心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。

　　腹部 視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。

　　觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

　　肝臟 可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結節(jié) .

　　膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。

　　脾臟 可否觸及，如能觸及，應注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側臥時脾移動度。

　　腎 能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

　　叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。

　　聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。

　　外陰及肛門 陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

　　脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。

　　神經系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

　　?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該專科有關體征。參見各?？撇v書寫要求。

　　檢驗及其它檢查 入院后24小時內應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。

　　小結 用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。

　　初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側。

　　當書寫中西醫(yī)結合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。

　　簽名 上述入院病歷由實習醫(yī)師、初到進修醫(yī)師記載完畢簽名后，再由住院醫(yī)師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

　　最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽名。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽名。

　　二、入院記錄

　　入院記錄的內容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽名，由主治醫(yī)師審核、修改后簽名于住院醫(yī)師姓名的左側。實習醫(yī)師經主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

　　三、診斷討論及診療計劃

　　住院醫(yī)師或實習醫(yī)師應根據需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：

　?。ㄒ唬┓治鲇懻?將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內容。

　?。ǘ┏醪皆\斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。

　?。ㄈ┰\療計劃 根據初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。

　　診斷討論及診療計劃內容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內容較復雜者則宜并列一段。

　　四、病程記錄

　?。ㄒ唬┯涗洉r間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。

　?。ǘ﹥热?/P>

　　1.入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

　　2.患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。

　　3.特殊檢查結果及其判斷。

　　4.一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。

　　5.主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。

　　6.特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。

　　7.行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。

　　8.每一個階段檢查或治療后的小結，今后診療意見，交接班記錄。

　　9.如為中西醫(yī)結合的病程記錄，應記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

　　10.原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。

　　11.凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄。

　　12.患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經過及經驗教訓、出院時情況、住院日數、最后診斷及囑咐。

　　附 病程中一般常規(guī)工作

　　下列常規(guī)工作由實習醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實習醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負責審核。

　?。ㄒ唬┎〕逃涗?按前述病程記錄要求書寫。

　?。ǘ└邏?入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數。

　　（三）血液常規(guī) 除入院時進行常規(guī)檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

　?。ㄋ模┠虺Ｒ?guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

　?。ㄎ澹┘S常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現有問題按需要進行復查。

　?。z驗記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。

　　五、轉科記錄

　?。ㄒ唬┺D科的聯系 因病情需要他科治療者，經會診征得他科負責醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯系轉 科。

　?。ǘ┺D出記錄 轉科前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫轉出記錄，內容包括：

　　1.一般項目 如姓名、性別、年齡等。

　　2.現病史與所轉科有關的病史，重要的過去病史。

　　3.體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現；

　　4.本科曾進行的治療及其效果。

　　5.病情演變情況、本科意見及會診意見；

　　6.診斷或初步診斷。

　?。ㄈ┺D入記錄 按入院記錄內容包括入院后診療經過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內容可能與原有入院病歷不同。

　　六、出院記錄

　　患者出院前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫，內容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結果，入院后診療情況及病情好轉、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數；出院診斷，出院囑咐。

　　七 、死亡記錄

　　患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經過、死亡時間、死因、經驗教訓、最后診斷。

　　八、再次入院病歷

　　患者再次住院，應在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內容有別：

　　1.因舊病復發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記入病歷中，有關過去史、個人史、家庭史可從略。

　　2.因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

　　九、特別記錄

　　為便于總結臨床經驗，提高醫(yī)療質量，進行教學與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

　　十、病歷摘要

　?。ㄒ唬┨顖笫掷m(xù) 轉院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫。經主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務處審閱蓋公章，根據具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。

　　（二）內容 1.一般項目，按入院記錄項目記載；2.入院時情況及各項檢查結果；3.病程經過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當前情況；6.必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應提出會診目的。