[適應(yīng)證]

　　1.下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，慢性復(fù)發(fā)性潰瘍。

　　2.大隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者。

　　3.既往無深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜功能良好者。

　　[禁忌證]

　　1.年老體弱，有心、肺、肝、腎等重要器官的疾病，手術(shù)耐受力較差者。

　　2.深靜脈有阻塞者。

　　3.合并有急性靜脈炎或全身化膿性感染。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.下肢有潰瘍者，經(jīng)處理后創(chuàng)面較清潔，炎癥已控制。

　　2.因手術(shù)和創(chuàng)傷范圍較廣泛，術(shù)前24小時應(yīng)用抗生素。

　　3.剃除陰毛，并準(zhǔn)備患肢皮膚。

　　4.用龍膽紫液標(biāo)出曲張靜脈的部位和走行，以利手術(shù)。

　　[麻醉]

　　腰麻或硬膜外麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.切口　在股動脈內(nèi)側(cè)，自腹股溝韌帶向下作彎向內(nèi)側(cè)的縱行或斜行切口。長約6cm[圖1 ⑴]。

　?、徘锌?/P>

　?、品蛛x大隱靜脈

　　2.分離大隱靜脈　切開皮膚，皮下組織，在股動脈內(nèi)側(cè)切開淺筋膜，顯露卵圓窩，即可發(fā)現(xiàn)大隱靜脈與股靜脈的匯合處。用彎止血鉗分離出大隱靜脈主干[圖1 ⑵]。

　　3.切斷大隱靜脈分支　沿靜脈干分離，找出旋髂淺、腹壁淺、陰部外淺、腹外側(cè)和股內(nèi)側(cè)靜脈等分支，并一一結(jié)扎、切斷。這些分支的位置和數(shù)目有較大變異，所以手術(shù)時應(yīng)盡量顯露該部，仔細(xì)尋找各個分支，直至大隱靜脈進(jìn)入股靜脈處[圖1 ⑶]。

　?、乔袛啻箅[靜脈分支

　?、冉Y(jié)扎后，切斷大隱靜脈

　　圖1　大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)

　　4.結(jié)扎大隱靜脈　從大隱靜脈后方引起一根粗絲線，在距離股靜脈0.5 ～1.0cm處結(jié)扎大隱靜脈。在結(jié)扎線的遠(yuǎn)端鉗夾兩把止血鉗，在鉗間切斷靜脈，在近端鉗的近端加作縫扎[圖1 ⑷]。

　　⑴剝離器

　　⑵插入剝離器

　　5.插入、推進(jìn)大隱靜脈剝離器　自切斷的靜脈遠(yuǎn)端向下插入硬式或軟式靜脈剝離器[圖2 ⑴]，沿靜脈向下推進(jìn)[圖2 ⑵ ⑶].如遇到阻力，表示可能已達(dá)靜脈曲折部位或已達(dá)深靜脈交通支的平面，在皮膚外觸膜到剝離器圓柱狀金屬頭后，在相應(yīng)處的皮膚另作一小切口，顯露該處靜脈，在剝離器頭部的上、下兩端結(jié)扎血管，并于兩結(jié)扎線間切斷靜脈[圖2 ⑷ ⑸]。

　　⑶推進(jìn)剝離器

　?、冉Y(jié)扎上、下端靜脈

　?、汕袛噙h(yuǎn)端靜脈

　　6.抽出靜脈　將剝離器自卵圓窩切口處均勻用力拉出，邊抽邊壓迫止血，整條大隱靜脈可隨之而出[圖2 ⑹].亦可將大隱靜脈用相同方式自下部切口拉出。

　?、食槌鲮o脈后壓迫包扎

　　圖2　大隱靜脈剝脫術(shù)

　　7.繼續(xù)分段切除　繼續(xù)從下段切口以同樣方法向下分段抽出曲張的靜脈，直至踝部。曲張靜脈的主干剝脫后，對仍然顯現(xiàn)的粗大分支，亦要仔細(xì)分離、剝脫。

　　8.切除瓣膜功能不全的交通支　在抽剝主干或分支過程中，如遇到阻力并見該處皮膚凹隱，常常提示該處有較粗的交通支，應(yīng)另作小切口，將血管分離后，予以結(jié)扎、切斷。

　　9.縫合　縫合各切口，整個下肢用彈力繃帶或彈力襪均勻用力包扎，以防剝脫部位出血。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.大隱靜脈根部的解剖要清楚，一切分支靜脈均須切斷、結(jié)扎，以防復(fù)發(fā)[圖3]。

　?、耪_方法

　　⑵錯誤方法

　　圖3　大隱靜脈高位結(jié)扎示意圖

　　2.如局麻解剖不清或?qū)^于肥胖的病人，可在內(nèi)踝部或膝下小腿內(nèi)側(cè)切口，分離出大隱靜脈，切斷后將剝離器插入近心斷端，向上推進(jìn)至腹股溝部，這樣就可以找到大隱靜脈主干。

　　3.在大隱靜脈和股靜脈的匯合處，二者之間有一層篩筋膜，不能輕易切開，以免誤傷股靜脈。術(shù)中一旦損傷股靜脈，應(yīng)立即擴(kuò)大切口，充分顯露股靜脈損傷部位，用5-0尼龍線進(jìn)行靜脈修補(bǔ)術(shù)。若股靜脈完全切斷，應(yīng)取一段自體大隱靜脈做間置股靜脈移植術(shù)。

　　4.若曲張靜脈迂曲明顯，不能順利插入剝離器時，不必勉強(qiáng)一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分離、結(jié)扎、切除曲張靜脈團(tuán)。而后抽出剩余的大隱靜脈干。

　　5.如在內(nèi)踝上有色素沉著、濕疹或潰瘍，表明內(nèi)踝交通支瓣膜功能不全，應(yīng)在內(nèi)踝處剝脫大隱靜脈、結(jié)扎交通支。

　　[術(shù)后處理]

　　1.從足部開始，整個下肢用彈力繃帶包扎。

　　2.患肢抬高，并主動做足部跖屈、背伸活動，促進(jìn)小腿靜脈回流，減少深靜脈血栓形成。

　　3.術(shù)后當(dāng)日可下床作短時間走動。

　　4.術(shù)后10～14日拆線，4～6周后可考慮停用彈力繃帶。