繩鋸木斷，水滴石穿，只要持之以恒地堅持，每天積累一些考點知識，終將成功上岸。下面將2019年公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床綜合輔導資料（六）：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病分享給大家，希望對備考公衛(wèi)醫(yī)師考試提供幫助。

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病：是指由于冠狀動脈結(jié)構(gòu)或功能異常導致心肌缺血缺氧而發(fā)生的心臟疾病，也叫缺血性心臟病。最常見的原因是冠狀動脈粥樣硬化性狹窄。冠心病分為五種類型：心絞痛、心肌梗死、隱匿性冠心病、缺血性心肌病、猝死。

2.心絞痛按照其發(fā)作有無勞力性誘因可分為勞力型和自發(fā)型兩類：

（1）勞力型：由加快心率、增強心肌收縮力引起癥狀發(fā)作。

（2）自發(fā)型：發(fā)作沒有任何心率加快、心肌收縮力增強誘因。休息狀態(tài)下發(fā)生的心絞痛稱為靜息型心絞痛。

3.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：典型的勞力型心絞痛癥狀是在體力活動或情緒變化當時發(fā)生的。癥狀多表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨感、壓迫感、束帶感、緊縮感、窒息感，屬鈍痛性質(zhì)。持續(xù)數(shù)分鐘，經(jīng)停止活動休息或含服硝酸甘油后緩解。有時可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺側(cè)、咽部、下頜等部位。癥狀嚴重時可伴出汗。部分患者在癥狀性質(zhì)、部位、放射等方面可有不典型的表現(xiàn)。

（2）體征：心絞痛發(fā)作無特異性陽性體征。癥狀嚴重時部分患者可有面色蒼白、血壓升高、心率加快等體征。有時可聞及第4心音，缺血范圍類及乳頭肌時可能聞及二尖瓣收縮期雜音。

4.輔助檢查

（1）心絞痛發(fā)作時典型心電圖變化是呈節(jié)段性分布的ST段水平或下斜型壓低，其他變化包括T波低平、雙相或倒置。

（2）冠狀動脈造影：是冠狀動脈病變影像學診斷的“金標準”。

5.治療

（1）穩(wěn)定型心絞痛的治療目的是降低心血管不良事件。藥物治療：抗血小板、抗心絞痛、調(diào)節(jié)血脂、控制血壓、控制血糖。

（2）變異型（血管痙攣性）心絞痛首選藥物是鈣通道阻滯劑如硝苯地平，禁用β受體阻滯劑。由冠狀動脈痙攣所致，故用鈣解痙。

6.急性心肌梗死發(fā)病機制：冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破潰，繼發(fā)血栓形成阻塞管腔，導致心肌持續(xù)性嚴重缺血缺氧而壞死是急性心肌梗死的主要原因。

7.臨床表現(xiàn)：胸骨后或心前區(qū)持續(xù)、劇烈壓榨樣悶痛，癥狀持續(xù)30分鐘以上，可達數(shù)小時，含服硝酸甘油不能緩解?？捎谐龊?、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，部分患者有瀕死感。合并心律失常、心功能不全時有相應(yīng)癥狀。

8.經(jīng)典的心肌梗死診斷標準是：①典型的缺血樣胸痛持續(xù)超過30分鐘；②符合心肌梗死演變過程的ECG動態(tài)變化；③心肌損傷標志物升高且符合心肌梗死演變規(guī)律。這三項中具備任意兩項可診斷為急性心肌梗死。

【進階攻略】心電圖負荷試驗：是診斷冠心病最常用的非創(chuàng)傷性檢查方法。心肌梗死急性期，不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭，嚴重心律失?；蚣毙约膊≌呓鬟\動試驗。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是

A.胸骨體下段之后

B.心前區(qū)

C.心尖部

D.劍突下

E.胸骨體中、上段之后

2.冠心病心絞痛與心肌梗死的疼痛，其主要鑒別點是

A.疼痛的持續(xù)時間與強度不同

B.疼痛部位不同

C.疼痛性質(zhì)不同

D.疼痛的放射部位不同

E.疼痛時伴發(fā)惡心

二、A2型選擇題

1.患者，女性，67歲，間斷胸痛2年，均發(fā)生于夜間睡眠時，持續(xù)25分鐘左右，可自行緩解。胸痛發(fā)作時心電圖示：V1——V6導聯(lián)ST段抬高0.4mV，胸痛緩解后心電圖ST段恢復正常。該患者最可能的診斷是

A.初發(fā)勞累性心絞痛

B.穩(wěn)定型勞累性心絞痛

C.惡化型勞累性心絞痛

D.變異型心絞痛

E.急性心肌梗死

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.【答案及解析】E。冠心病心絞痛發(fā)作的典型部位是胸骨體中、上段之后，可波及心前區(qū)，正確答案為E，其他部位也可能是冠心病心絞痛的部位，但不是典型的部位。

2.【答案及解析】A。冠心病心絞痛與心肌梗死時胸痛的部位、性質(zhì)、放射部位和是否伴發(fā)惡心等都是相同的，無法鑒別。但冠心病心絞痛的胸痛持續(xù)時間短，1——5分鐘或15分鐘以內(nèi)，含服硝酸甘油的療效顯著；而心肌梗死時胸痛的持續(xù)時間長，30分鐘以上，數(shù)小時或1——2天，含服硝酸甘油的療效差，此為主要的鑒別點。

二、A2型選擇題

1.【答案及解析】D。變異型心絞痛的定義為發(fā)生在休息時，呈定時性并多在半夜或凌晨發(fā)作，而運動或情緒激動等心肌耗氧量增加時則較少發(fā)作。ECG見符合冠狀動脈分布的相關(guān)導聯(lián)ST段抬高。

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