眾所周知,病歷書寫是住院醫(yī)師的基本功。下面就隨醫(yī)學教育網(wǎng)小編來看看這篇由吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院2015級住院醫(yī)師賀宜春所寫的吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院住院醫(yī)師臨床病歷書寫點評心得吧!
曲盡知其妙 技從苦練出
病歷書寫是醫(yī)生基本功的客觀體現(xiàn),是對臨床醫(yī)療工作態(tài)度的最好詮釋。3月22日,培訓基地組織了一場別開生面的病歷書寫點評會。這次病歷點評一改往日點評教師單方面點評講解的方式,而是采用互動性強的集體討論方式,充分調動了大家的思考積極性及主觀能動性,使我進一步加深對病歷書寫以及病歷各部分作用的理解,以下是本次病歷點評的心得體會:
一、現(xiàn)病史方面
現(xiàn)病史中我們常犯的錯誤是對發(fā)病情況的描述不全面,癥狀特點及發(fā)生變化情況遺漏,發(fā)病以來的一般情況歸納混亂。而且常常會將本與此病無關的癥狀記錄,徒增贅述。
針對這一方面,大家進行了簡單的討論,在討論中歸納總結出這些問題的發(fā)生原因——對疾病體系的認識不足。王立群老師利用同學的實際病歷為我們進行了詳細講解。通過討論和學習,使我的對現(xiàn)病史中的各個要素有了更深刻的認識,進一步理順現(xiàn)病史書寫思路。
二、查體記錄方面
查體記錄是我們書寫病歷發(fā)生錯誤的重災區(qū),不進行入院查體記錄,將病例特點、診斷依據(jù)進行簡單的重復抄寫是大多數(shù)學員存在的通病。
王立群老師對上述問題進行深刻分析,究其原因就是對于入院查體記錄、病例特點及診斷依據(jù)的作用等概念理解不足造成的。同時,王立群老師也對學員提出的“首次病程記錄為什么記錄入院體格檢查”、“如何總結病歷特點”以及“診斷依據(jù)怎樣書寫”等幾個問題一一做了解答和指導。同學們在老師的循循誘導下逐步接近答案醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理。
通過對這三部分的討論及學習,加深了我對查體記錄及其記錄要點的理解,明確了病例特點、診斷依據(jù)的作用及書寫方式,使我對病歷書寫有了更深一步的認識。
三、鑒別診斷方面
鑒別診斷是考驗醫(yī)生臨床思維的重要方法,醫(yī)生需要通過對相似疾病的分析判斷,進而確診疾病,最終給出精準的治療方案。在病歷書寫中,學員在這部分經常出現(xiàn)的錯誤是只將可能相似的疾病進行羅列,并沒有進行深入的探討分析。
王立群老師強調,鑒別診斷書寫應該結合患者癥狀、體征進行分析,與現(xiàn)病史、病例特點遙相呼應,應該利用現(xiàn)病史和病例特點中的陽性癥狀和體征,并結合相關的輔助檢查進行具體分析鑒別,而不是簡單羅列。當患者癥狀、體征及已有輔助檢查不足以排除提出的相似疾病時,應提出補充檢查以排除或確診。
鑒別診斷部分體現(xiàn)出醫(yī)療思維的嚴謹性,診斷體系的完整性,應在現(xiàn)病史部分的主訴、查體、癥狀描述過程中就考慮到診斷依據(jù)及鑒別診斷,以上提及的內容都應與鑒別診斷進行呼應,在問診及查體過程中也應考慮到可能用于鑒別診斷的一些癥狀及體征,這也強調了思維體系的完整性。這部分的學習,對于我診療思維體系的建立起到了非常大的作用。
四、端正學習態(tài)度
學習態(tài)度問題是一個嚴肅的問題。在之前多是被動的去學習,如同小學生應付作業(yè)一般,將老師們辛苦組織的查體考核、病歷書寫點評等當作硬性任務去完成,沒有認識到這些知識技能在將來的行醫(yī)生涯中的重要性,更沒有去理解病歷書寫中各個部分的意義及目的。通過本次學習,我意識到只有端正了學習態(tài)度,認真研究病歷書寫的方法,才能有助于建立起完善的診療思維體系。
“任重道遠、砥礪前行”,我們應從基本功抓起,嚴格按照老師要求,腳踏實地、認真學習,為成為一名合格的臨床醫(yī)生奠定夯實的基礎。
以上就是來自吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院的住院醫(yī)師臨床病歷書寫點評心得,相信很多住培小伙伴都會產生共鳴,也歡迎您把自己感悟發(fā)送到“住培論壇”,與大家分享!