住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)提升自我的好時(shí)機(jī)，而對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)也是一個(gè)引進(jìn)人才和培養(yǎng)人才的關(guān)鍵措施，但究竟醫(yī)學(xué)生們?cè)诮邮芡曜≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)之后是否有本質(zhì)上的成長(zhǎng)和收獲呢？仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智。住院醫(yī)師培訓(xùn)成果怎么評(píng)價(jià)？在美華人醫(yī)師張文剛?cè)缡钦f(shuō)：

用二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一看畢業(yè)醫(yī)師能不能勝任主治醫(yī)師，獨(dú)立行醫(yī)，二看社會(huì)效益。

中國(guó)的內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)和美國(guó)一樣，也是三年，但是畢業(yè)后往往要經(jīng)過(guò)用人單位再培訓(xùn)才能達(dá)到主治醫(yī)師水平。而美國(guó)內(nèi)科和家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)三年后大多數(shù)都能獨(dú)立行醫(yī)，擔(dān)負(fù)起主治醫(yī)師職責(zé)。強(qiáng)調(diào)這獨(dú)立二字的結(jié)果，為美國(guó)基層醫(yī)療網(wǎng)提供了堅(jiān)實(shí)的人才基礎(chǔ)。美國(guó)人看病，不用去大城市大醫(yī)院，百分之八十以上的臨床工作在基層診所完成，這就是美國(guó)臨床醫(yī)生培養(yǎng)的社會(huì)效益。而我們國(guó)家基層醫(yī)療網(wǎng)建設(shè)的問(wèn)題，相當(dāng)程度上可以追溯到住院醫(yī)師培訓(xùn)不合規(guī)范，不能作為基層醫(yī)師獨(dú)當(dāng)一面。今后，如果要看我們國(guó)家醫(yī)療改革是不是成功，住院醫(yī)師培訓(xùn)是不是達(dá)到目的，有一個(gè)很直觀的指標(biāo)，就是看三甲醫(yī)院是不是像現(xiàn)在這樣'門(mén)庭若市，一號(hào)難求'.不管紙面上的數(shù)據(jù)多么漂亮，這個(gè)現(xiàn)象不改觀，醫(yī)療改革和住院醫(yī)師培訓(xùn)就不能算成功！

為了達(dá)成畢業(yè)就能獨(dú)當(dāng)一面，獨(dú)立行醫(yī)目標(biāo)，美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)非常重視臨床能力培養(yǎng)。這種能力的培養(yǎng)從醫(yī)學(xué)生就開(kāi)始了。首先是觀念轉(zhuǎn)換：醫(yī)學(xué)生是學(xué)生，任務(wù)是＂看＂，而住院醫(yī)師是醫(yī)師，強(qiáng)調(diào)自己動(dòng)手＂做＂。許多美國(guó)醫(yī)學(xué)生在高中大學(xué)階段已經(jīng)有去醫(yī)院診所當(dāng)志愿者的經(jīng)歷，對(duì)醫(yī)療行業(yè)已有一定認(rèn)識(shí)，進(jìn)入醫(yī)學(xué)院后更是強(qiáng)調(diào)通過(guò)盡早接觸臨床學(xué)醫(yī)，在醫(yī)學(xué)院第三、第四年，病史釆集，查體，病歷書(shū)寫(xiě)以及相關(guān)的醫(yī)德人文素養(yǎng)方面的訓(xùn)練已經(jīng)完成，所需的僅是熟練掌握和應(yīng)用而已。這個(gè)觀念的培養(yǎng)也反映在著裝上。美國(guó)醫(yī)學(xué)生一旦進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)，上班要求起碼制服襯衫領(lǐng)帶，西褲皮鞋，白大褂由短換長(zhǎng)，時(shí)時(shí)刻刻提醒所發(fā)生的角色轉(zhuǎn)換，是美國(guó)醫(yī)學(xué)素養(yǎng)訓(xùn)練的重要一環(huán)。正因?yàn)槿绱耍绹?guó)醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換成住院醫(yī)師，從＂看＂轉(zhuǎn)為＂做＂相對(duì)平穩(wěn)，快則幾天，慢的也少有逾月就可以在監(jiān)督下獨(dú)立工作?？v觀美國(guó)的臨床醫(yī)師培訓(xùn)體系，就像是一條設(shè)計(jì)周全、裝備精良的生產(chǎn)線，“半成品”醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生進(jìn)去，走完程序，出來(lái)就是基本合格水平相當(dāng)高的主治醫(yī)師，能夠勝任PCP工作，成才率相當(dāng)高。細(xì)節(jié)決定成敗，程序決定效果。經(jīng)歷了這三年的培訓(xùn)，讓我有機(jī)會(huì)從細(xì)節(jié)和程序入手，通過(guò)前面的故事和下面的分析，探究一下美國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的奧妙。在這之前，有兩個(gè)問(wèn)題要談?wù)劇?

第一個(gè)問(wèn)題是臨床醫(yī)生培養(yǎng)的學(xué)制問(wèn)題。臨床醫(yī)師培訓(xùn)有一個(gè)基本過(guò)程：通識(shí)教育-醫(yī)學(xué)院-住院醫(yī)師-專科醫(yī)師。因?yàn)橹袊?guó)是從高中生直接進(jìn)醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)院學(xué)制比美國(guó)多一兩年可以理解，正好可以用來(lái)做通識(shí)教育。但是，如從高中畢業(yè)直接進(jìn)全科學(xué)院，精神醫(yī)學(xué)學(xué)院，麻醉學(xué)院，等等，好像沒(méi)有什么道理。就像沒(méi)有經(jīng)過(guò)內(nèi)科住院醫(yī)師階段，很難知道喜歡哪一個(gè)內(nèi)科的亞?？?，高中生怎么會(huì)知道自己這塊料適合看全科，精神科，還是當(dāng)麻醉師？這個(gè)決定應(yīng)該是醫(yī)學(xué)院學(xué)醫(yī)以后的事。同理，選內(nèi)科的亞專科應(yīng)該是在接近完成內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)，而不應(yīng)該在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)時(shí)。UCLA有一個(gè)主治醫(yī)師，是一個(gè)出生就不差錢(qián)的主兒，內(nèi)科三年完成了還是拿不定主意要干什么，干脆把內(nèi)科各個(gè)亞?？苀ellowship 排頭做下去，我和他聊天時(shí)他已經(jīng)完成了三個(gè)fellowship，說(shuō)是還沒(méi)有主意。UCLA 給了他一個(gè)主治醫(yī)師銜，讓他繼續(xù)找尋自己的道路?，F(xiàn)在從高中生進(jìn)專科醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)生尚未進(jìn)住院醫(yī)師就直接選定亞專科是違反臨床醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)律的。這個(gè)茲事體大，我們知道，美國(guó)的醫(yī)療保健體系是有很大問(wèn)題的，其一大病況就是?？漆t(yī)生與PCP比例太高，引起過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，是我們國(guó)家不能學(xué)，也學(xué)不起的?，F(xiàn)在連大內(nèi)科都搞沒(méi)了，如果不想辦法解決，怎么能夠完成好國(guó)家為建立基層醫(yī)療網(wǎng)迫切需要的普通內(nèi)科和全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集|整理？

第二個(gè)問(wèn)題是臨床型和科研型人才培養(yǎng)路徑混亂。美國(guó)這兩條路徑?jīng)芪挤置?，有志于生物科學(xué)的，進(jìn)研究生院拿Ph.D. 有志于臨床醫(yī)學(xué)的，進(jìn)醫(yī)學(xué)院，然后進(jìn)住院醫(yī)師培訓(xùn)。美國(guó)也鼓勵(lì)臨床科研雙棲人才培養(yǎng)，所以才有學(xué)費(fèi)全免的八年制MD，PhD 聯(lián)合培養(yǎng)計(jì)劃。但是，這八年后住院醫(yī)師的三年仍然必不可少，因?yàn)樯吓R床線的，必須會(huì)看病，這三年住院醫(yī)師培訓(xùn)無(wú)關(guān)碩博名銜和SCI論文，只要求學(xué)會(huì)看病。還有，在美國(guó)，因?yàn)楦憧蒲醒娱L(zhǎng)學(xué)習(xí)時(shí)間并沒(méi)有相應(yīng)的收入增長(zhǎng)。搞臨床工作的收入與PhD 比會(huì)高很多，而且相對(duì)穩(wěn)定。但是，科研線上的可能有大出息。一旦有重大科研發(fā)現(xiàn)，可以成名成家開(kāi)公司，可能達(dá)到的高度就不是當(dāng)臨床醫(yī)生掙辛苦錢(qián)可比的。所以，是不是從事科研工作，取決于個(gè)人喜好，人生態(tài)度，生活方式，不用混為一談。

現(xiàn)在中國(guó)臨床博碩士培養(yǎng)與住院醫(yī)生規(guī)培之間還未完全理順。三甲醫(yī)院進(jìn)人普遍要求博士碩士。而且住院醫(yī)又有本院，代培，轉(zhuǎn)崗，進(jìn)修生，全科生在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)等。這些學(xué)員未能被一視同仁，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)要求，給予同等學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。這樣培訓(xùn)出來(lái)的全科醫(yī)生質(zhì)量堪憂。而內(nèi)科只培養(yǎng)專科醫(yī)生，不培養(yǎng)普內(nèi)科醫(yī)生，中國(guó)不可能有足夠的PCP.其實(shí)，已經(jīng)決定要留校工作的今后有的是學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，而要走向社會(huì)的才是應(yīng)該強(qiáng)化培訓(xùn)，不應(yīng)該放“次品”進(jìn)入醫(yī)療保健服務(wù)市場(chǎng)，這樣既是對(duì)病人不負(fù)責(zé)任，對(duì)社會(huì)不負(fù)責(zé)，也是對(duì)受訓(xùn)者本人不負(fù)責(zé)任。因?yàn)檫@樣的醫(yī)生很可能在工作中遇上麻煩，害人害己。應(yīng)該把?？婆嘤?xùn)（Fellow）與住院醫(yī)師招收完全分開(kāi)。在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師，不管什么來(lái)源，要同等對(duì)待，一視同仁，目標(biāo)就是三年后能獨(dú)立行醫(yī)。而內(nèi)科各亞?？频恼猩鷳?yīng)該遵循規(guī)律，放到住院醫(yī)師培訓(xùn)第三年進(jìn)行。?？漆t(yī)生階段是應(yīng)該做科研，但培養(yǎng)也應(yīng)該有計(jì)劃，聽(tīng)命于市場(chǎng)，那種根據(jù)導(dǎo)師培養(yǎng)能力決定招生數(shù)量的方式是不可持續(xù)的。

古人說(shuō)，名不正則言不順，言不順則事不成。規(guī)范臨床醫(yī)師培養(yǎng)學(xué)制，理順臨床與科研人才培養(yǎng)路徑是正名順言一個(gè)等級(jí)的事情，國(guó)家花力氣整頓目前的亂象，可能收到事半功倍的效果。

張文剛醫(yī)師的觀點(diǎn)不知道是不是道出了相關(guān)人士的心聲，無(wú)論如何，還是希望住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這件事能夠真正為民培養(yǎng)更多優(yōu)秀醫(yī)師，環(huán)節(jié)醫(yī)療壓力，提高醫(yī)療水平！