老年醫(yī)學?？漆t(yī)師的必備的臨床知識與技能有哪些？

我國于2014年頒布了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案，近期也將要頒布?？漆t(yī)師培訓方案，這將有力推動我國醫(yī)學人才建設(shè)和醫(yī)學專科事業(yè)的發(fā)展。老年醫(yī)學作為內(nèi)科下屬?？疲ㄈ墝W科），其?？漆t(yī)師應(yīng)當和其他專科一樣具備醫(yī)療、教學、科研和保健的知識與技能。本文將重點介紹老年醫(yī)學?？疲ㄒ韵潞喎Q老年科）醫(yī)師必備的臨床知識與技能，以期為制定合理的專科醫(yī)師培訓方案提供參考依據(jù)。

一、老年醫(yī)學?？铺攸c老年醫(yī)學是預(yù)防和治療與老年相關(guān)的疾病、最大限度地維持或恢復患者的功能、提高老年人生活質(zhì)量的臨床學科，其區(qū)別于內(nèi)科其他專科的特點在于：新型醫(yī)療模式（以預(yù)防和長期照護為基礎(chǔ)）的建立；慢病管控網(wǎng)絡(luò)（醫(yī)院-醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)-社區(qū)與居家養(yǎng)老人群的防治管理網(wǎng)絡(luò)）的建立；全人個體化連續(xù)性管理方法（個案管理、遠程醫(yī)療、信息化檔案）的建立。

二、我國老年科醫(yī)師現(xiàn)狀我國目前老年科數(shù)量遠不能滿足需要，現(xiàn)有醫(yī)療模式使老年患者診療處于“以疾病為中心”的亞?？颇Ｊ?。老年患者常輾轉(zhuǎn)于各個?？凭驮\，增加了過度治療、重復檢查、多重用藥等醫(yī)源性傷害的風險，也加劇了老年人就醫(yī)難和就醫(yī)貴的現(xiàn)狀。

我國綜合醫(yī)院的老年科除了少數(shù)面向普通老年人群外，絕大多數(shù)是依托于干部保健科建立和發(fā)展起來的，由于其收治患者的高齡化、多學科會診合作與長期診療保健的模式符合老年醫(yī)學科特點，因此衛(wèi)計委將其界定為老年醫(yī)學科，并于2014年與其他專科同步評選出30個老年醫(yī)學科為國家臨床重點學科。雖然目前的老年科為老年疾病的診治和健康管理積累了豐富的經(jīng)驗，并為我國培養(yǎng)出了幾代老年醫(yī)學專家和護理專家，但保健醫(yī)療畢竟不等同于老年醫(yī)學科。其主要區(qū)別在于：尚未直面中國龐大的老年人群，尚未承擔起國家老年慢病管理網(wǎng)建設(shè)的重任，尚未建立起老年醫(yī)學?？迫瞬诺臏嗜牒鸵?guī)范化培訓體系。國家非常重視在我國加快發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學的迫切性，近年國務(wù)院文件多次指出要“提高綜合醫(yī)院為老年患者服務(wù)的能力，有條件的二級以上綜合醫(yī)院要開設(shè)老年病科”，要“將老年醫(yī)學、康復、護理人才作為急需緊缺人才納入衛(wèi)生計生人員培訓規(guī)劃”，為我們提出了新任務(wù)、新要求[11，12].目前我國老年科醫(yī)師數(shù)量尚不足實際需要量的十分之一，遠不能滿足2億老年人的需要?，F(xiàn)有的老年科醫(yī)師基本都是由不同?？瞥檎{(diào)組成的，其專科知識豐富而全科知識不足，疾病診治經(jīng)驗豐富而長期照護管理經(jīng)驗不足，且均尚未獲得老年醫(yī)學?？瀑Y質(zhì)。因此，在國家頒布住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓文件后，采取“新人新辦法，老人老辦法”的途徑加快老年科醫(yī)師培訓已經(jīng)成為我們面臨的重要任務(wù)和歷史使命。

三、老年科醫(yī)師應(yīng)掌握的知識包括：老年人生理變化特點（老齡化）、老年病特點（老年綜合征、老年共病、失能與衰弱）和老年各系統(tǒng)疾病特點。

四、老年科醫(yī)師應(yīng)掌握的技能1.溝通交流的技能：由于老年人視聽功能下降、理解力下降，或有不同程度的認知障礙，會增加溝通難度，只有掌握與老年患者溝通的方法才有可能正確的診斷和治療。（1）了解病情：由于增加了病史采集和體檢體征判斷的難度，除了耐心還需要學會與老年人或借助家人溝通的技巧；（2）交代病情：直接告知或間接告知，尤其要學會如何告知壞消息；（3）介紹與實施治療方案：說明治療方法與步驟，說明其必要性、不良反應(yīng)及風險，充分考慮患者意愿和家庭社會的支持程度。

2.綜合評估的技能：老年綜合評估（CGA）是老年醫(yī)學服務(wù)的核心技術(shù)之一，是一個多維度跨學科的診斷過程。CGA多采用評估量表的方法，由于老年綜合征的發(fā)病率很高而且跨越了器官和專科的界限，所以?？圃\治常不能解決問題。

3.精準診治的技能：老年科雖然不能完全等同于全科，但老年科醫(yī)師必須掌握老年相關(guān)的全科知識。不僅要熟悉單病的診治，更要熟悉共病的診治；不僅要掌握老年各系統(tǒng)疾病的特點，更要掌握老年病的特點；不僅要學會急癥的救治，更要學會慢病的長期管理。共病及異質(zhì)性在老年人群常見，因此應(yīng)根據(jù)患者的意愿、循證醫(yī)學證據(jù)、預(yù)后、治療的復雜性和可行性進行醫(yī)療決策。

4.無縫轉(zhuǎn)診的技能：老年醫(yī)療服務(wù)模式按階段可分為急性病救治、慢病管理、中長期照護和臨終關(guān)懷服務(wù)；按服務(wù)場所可分為醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院、養(yǎng)老院、社區(qū)醫(yī)療中心等。每個不同階段或場所都有多學科團隊的工作模式，因此在雙向轉(zhuǎn)診的過程中患者個體化的治療和管理方案如何不間斷地貫徹始終（無縫轉(zhuǎn)診）是高質(zhì)量服務(wù)的關(guān)鍵，目前我們在這方面的工作尚需完善。老年科醫(yī)師要掌握無縫轉(zhuǎn)診的技能，必須在入院接診時向前期經(jīng)管醫(yī)師詳細了解患者的病情及診療方案，在出院轉(zhuǎn)診時向下游單位醫(yī)師詳細介紹診療過程及出院治療方案，并通過建立個體化電子病歷檔案實現(xiàn)醫(yī)療連續(xù)性的目標。

5.臨終關(guān)懷的技能：臨終關(guān)懷或稱安寧緩和醫(yī)療是運用醫(yī)學、護理學、社會學、心理學等多學科理論與實踐知識為臨終患者提供整體照護的新學科，使患者在疾病終末期能夠坦然地、舒適地走完人生的最后旅程。臨終關(guān)懷需由多層面的專業(yè)與非專業(yè)人員組成的團隊為患者提供服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容主要包括為老年患者提供：（1）預(yù)先醫(yī)療計劃的選擇及死亡教育，使其正確面對死亡；（2）姑息治療，盡力減輕患者的疼痛及其他不適癥狀；（3）原發(fā)病的對癥治療、醫(yī)療護理和日常生活護理服務(wù)；（4）心理支持和社會援助；（5）舒適的臨終環(huán)境；（6）宗教信仰服務(wù)。

綜上所述，老年科醫(yī)師應(yīng)當具備的知識包括老年人特點、老年病特點和老年各系統(tǒng)疾病特點；應(yīng)當具備的技能包括溝通交流的技能、綜合評估的技能、精準診治的技能、無縫轉(zhuǎn)診的技能和臨終關(guān)懷的技能。通過?？漆t(yī)師培訓的途徑，使老年科醫(yī)師學習和掌握全面的知識與技能，是我們老年醫(yī)學工作者的歷史使命。

注：老年醫(yī)學專科醫(yī)師教育委員會由中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會和中國醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)學分會共同組成，負責按照衛(wèi)計委要求組織實施老年醫(yī)學?？漆t(yī)師培訓工作。主任：李小鷹；副主任：王建業(yè)，陳彪；委員（按姓氏拼音排序）：白小涓、陳生弟、陳彪、陳彤、陳曉春、陳錚、董碧蓉、高海青、蹇在金、李小鷹、劉曉紅、魯翔、秦明照、拓西平、王建業(yè)、王林、肖世富、徐浩、于普林、張存泰、張巍