2020年中醫(yī)助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)開(kāi)始，如果可以把握住考試命脈，抓準(zhǔn)考點(diǎn)復(fù)習(xí)，考試分?jǐn)?shù)將會(huì)有所上升。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了““急性上消化道出血的病因、臨床表現(xiàn)和診斷依據(jù)”中醫(yī)助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn)”內(nèi)容，請(qǐng)考生根據(jù)自己的實(shí)際情況，有針對(duì)性的學(xué)習(xí)。

概述

是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及肝、胰、膽囊的病變引起的出血，是消化系統(tǒng)最常見(jiàn)的急危癥。

上消化道大出血是指在短時(shí)期內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%。

病因

最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍，其次是食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變及胃癌等。

1.消化系統(tǒng)疾病

食管疾?。菏彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管賁門(mén)黏膜撕裂、食管癌、食管異物，以及放射性損傷和強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)性損傷。

胃部疾病：胃潰瘍、急性胃黏膜病變、胃黏膜脫垂、胃癌、胃血管病變及胃憩室等。

食管靜脈曲張

胃潰瘍伴活動(dòng)性出血

十二指腸疾?。?a href="http://cddzsc.cn/jibing/shierzhichangkuiyang/" target="_blank" title="十二指腸潰瘍" class="hotLink">十二指腸潰瘍、十二指腸炎、憩室、腫瘤等。

肝膽疾?。耗懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊或膽管癌、肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。

胰腺疾?。杭毙猿鲅獕乃佬砸认傺?、胰腺腫瘤。

2.全身性疾?。?/p>

血管性疾病：如過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等。

血液?。喝缪巡?、血小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血等。

急性感染：如流行性出血熱、重癥肝炎、鉤端螺旋體病及膿毒癥等。

應(yīng)激性潰瘍：各種嚴(yán)重疾?。ㄈ缰囟?a href="http://cddzsc.cn/jibing/shaoshang/" target="_blank" title="燒傷" class="hotLink">燒傷、腦血管意外、肺心病、呼吸衰竭等）可引起應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍。

結(jié)締組織?。喝缃Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎或其他血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等。

尿毒癥。

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)取決于病變性質(zhì)、部位、失血量、失血速度、患者的年齡和一般狀況等。

1.嘔血和黑便　嘔血和黑便為上消化道出血的基本表現(xiàn)及特征性表現(xiàn)。一般情況下，幽門(mén)以上大量出血表現(xiàn)為嘔血，幽門(mén)以下出血表現(xiàn)為黑便。但如果幽門(mén)以下出血量大，速度快，血液反流入胃，可兼有嘔血；反之，如果幽門(mén)以上出血量小或出血速度慢，血液隨腸蠕動(dòng)全部進(jìn)入腸內(nèi)，則亦僅見(jiàn)黑便。有嘔血者往往伴有黑便，有黑便者不一定出現(xiàn)嘔血。

2.失血性周?chē)h(huán)衰竭　急性大量出血，因循環(huán)血容量迅速減少，靜脈回心血量相應(yīng)不足，導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭。表現(xiàn)為頭昏、心悸、出汗、乏力、黑蒙、口渴、心率加快、血壓降低等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生失血性休克。

3.發(fā)熱　一般在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38.5℃以下，持續(xù)3～5天后可降至正常，此發(fā)熱的性質(zhì)屬于吸收熱。

4.貧血　上消化道大量出血后均有急性失血后貧血。出血早期，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞比容一般無(wú)明顯變化。出血3～4小時(shí)以后出現(xiàn)紅細(xì)胞、血紅蛋白數(shù)值降低。大量出血2～5小時(shí)后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。

5.氮質(zhì)血癥　上消化道大出血后，數(shù)小時(shí)內(nèi)由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱腸源性氮質(zhì)血癥。大多在出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)可達(dá)高峰，3～4天后降至正常。

診斷

上消化道出血的診斷

根據(jù)嘔血、黑便和失血導(dǎo)致的全身表現(xiàn)，嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降，可做出上消化道出血的診斷，但應(yīng)排除來(lái)自呼吸道的出血（咯血），來(lái)自口、鼻、咽喉部的出血，進(jìn)食含鐵食物引起的黑便等。

上消化道大出血的診斷

根據(jù)嘔血、黑便伴有明確的失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，以及快速出現(xiàn)的失血性貧血、腸源性氮質(zhì)血癥等，可做出上消化道大出血的診斷。

病因診斷

病因診斷除根據(jù)病史、癥狀與體征外，還應(yīng)進(jìn)行必要的檢查，以確定其病因及部位。

1.胃鏡　是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法，可以判斷出血部位、病因及出血量，還可獲得活組織檢查和細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本，提高診斷的準(zhǔn)確度。必要時(shí)應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

2.選擇性腹腔動(dòng)脈造影　是發(fā)現(xiàn)血管畸形、血管瘤等血管病變致消化道出血的唯一方法，一般不作為首選，主要用于消化道急性出血而內(nèi)鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者。本檢查須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行。

3.X線鋇餐檢查　主要用于患者有胃鏡檢查禁忌，或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因不明，而病變?cè)谑改c降段以下小腸段者，則有特殊診斷價(jià)值。主張?jiān)诔鲅Ｖ?周以上和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。

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