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中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試傷寒論——通脈四逆湯證/四逆散證

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【原文】少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或利止脈不出者,通脈四逆湯主之。

【解析】本條論述少陰陽衰陰盛,虛陽外越證治。

【考點(diǎn)】

1.何謂格陽證:陰寒內(nèi)盛,格陽于外,出現(xiàn)“里寒外熱”證(內(nèi)真寒外假熱),稱為格陽證。臨床以身熱反不惡寒為主要特征。

2.通脈四逆湯證與四逆湯證的證治異同:兩者均屬少陰陰盛陽衰證,均可見脈微細(xì),但欲寐,下利清谷,手足厥逆的癥狀,均采用回陽救逆之法,均用干姜、附子、炙甘草治療。但四逆湯證以陽衰陰盛為主,無假熱或僅有輕度假熱癥狀,治療用四逆湯原方,證較通脈四逆湯證為輕;通脈四逆湯證為陽衰陰盛重證,病人虛陽外越,陰陽格拒,有明顯假熱證候,如身反不惡寒,面赤,咽痛,脈微欲絕,治療在四逆湯的基礎(chǔ)上重用干姜、附子,使之兼能通達(dá)內(nèi)外之陽氣。

3.白通湯證與通脈四逆湯證的證治異同:兩者均屬少陰陽衰陰盛,陰陽格拒證,均可見真寒假熱癥狀,均有下利,脈微,手足厥冷,治療均用干姜、附子破陰回陽救逆。不同的是白通湯證屬戴陽證,是陰盛于內(nèi),格陽于上,以面部嬌嫩紅赤為主,治療重在破陰回陽,宣通上下陽氣,用蔥白宣通陽氣,不用甘草,恐留戀中焦,不利于上下陽氣交通;通脈四逆湯證是格陽證,以陰寒內(nèi)盛格陽于外為主,臨床以身反不惡寒為主癥,治療重用干姜、附子破陰回陽,宣通內(nèi)外陽氣,并用甘草補(bǔ)中。

4.通脈四逆湯證的辨治要點(diǎn)

癥:四肢厥逆,下利清谷,汗出,身熱反不惡寒,或面赤,或腹痛,或干嘔,或咽痛,或四肢拘急不解,苔白滑或黑滑,脈微欲絕。

理:陰盛于內(nèi),格陽于外。

法:破陰回陽,通達(dá)內(nèi)外。

方:通脈四逆湯。

藥:通脈四逆湯藥用生附子大者一枚,干姜三兩,炙甘草二兩。方中重用生附子、干姜,破陰回陽,通達(dá)內(nèi)外,炙甘草健脾益氣,培中固本。

【原文】少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

【解析】本條論述陽郁致厥證治。

【考點(diǎn)】

1.四逆湯證與四逆散證的證治異同:

均可見四逆。四逆湯證以陽衰陰盛為主,四逆乃陽氣衰微不溫四末,可見脈微細(xì),但欲寐,下利清谷,手足厥逆的癥狀,用回陽救逆之法,用干姜、附子、炙甘草治療。四逆散證因陽氣郁遏于里,不能透達(dá)四肢導(dǎo)致手足冷。臨床表現(xiàn)為手足厥冷程度輕,脘腹胸脅脹悶疼痛,泄利下重,或兼咳嗽,心悸,小便不利,舌苔少或薄而不膩,脈弦。用舒暢氣機(jī),透達(dá)郁陽之法。藥用柴胡、枳殼、芍藥、炙甘草。

2.四逆散證的辨證要點(diǎn)

癥:手足厥冷或手足不溫(輕),脘腹胸脅脹悶疼痛,泄利下重,或兼咳嗽,心悸,小便不利,舌苔少或薄而不膩,脈弦。

理:陽氣郁滯,不達(dá)四末。

法:疏暢氣機(jī),透達(dá)郁陽。

方:四逆散。

藥:四逆散藥用四味,柴胡解郁行氣,和暢氣機(jī),透達(dá)郁陽;枳實(shí)行氣散結(jié);芍藥和血利陰;甘草緩急和中,合而成方,使氣機(jī)調(diào)暢,郁陽得伸而四逆可除。

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