中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導資料之胸痹：

胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。

胸痹心痛的病因病機

胸痹心痛是由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨表現的一種病證。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發(fā)作性膻中或左胸含糊不清的不適感；重者疼痛劇烈，或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發(fā)，亦可無明顯誘因或安靜時發(fā)病。

胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一，隨著現代社會生活方式及飲食結構的改變，發(fā)病有逐漸增加的趨勢，因而本病越來越引起人們的重視。由于本病表現為本虛標實，有著復雜的臨床表現及病理變化，而中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)，具有綜合作用的優(yōu)勢，因而受到廣泛的關注。

胸痹心痛病相當于西醫(yī)的缺血性心臟病心絞痛，胸痹心痛重癥即真心痛相當于西醫(yī)學的缺血性心臟病心肌梗死。

病因病機1、老體虛本病多發(fā)于中老年人，年過半百，腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽，引起心氣不足或心陽不振，血脈失于陽之溫煦、氣之鼓動，則氣血運行滯澀不暢，發(fā)為心痛；若腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，陰虧則火旺，灼津為痰，痰熱上犯于心，心脈痹阻，則為心痛。

2、飲食不當恣食肥甘厚味或經常飽餐過度，日久損傷脾胃，運化失司，釀濕生痰，上犯心胸，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻，遂成本病、或痰郁化火，火熱又可煉液為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，痹阻心脈而成心痛。

3、情志失調憂思傷脾，脾虛氣結，運化失司，津液不行輸布，聚而為痰，痰阻氣機，氣血運行不暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹心痛?；蛴襞瓊?，肝郁氣滯，郁久化火，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，而成胸痹心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認為七情除“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結而為痛也”。由于肝氣通于心氣，肝氣滯則心氣澀，所以七情太過，是引發(fā)本病的常見原因。

4、寒邪內侵素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛而人，寒凝氣滯，胸陽不展，血行不暢，而發(fā)本病?！讹w素問·舉痛論》：“寒氣人經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《諸病源候論·心腹痛病諸候》曰：“心腹痛者，由腑臟虛弱，風寒客于其間故也。”《醫(yī)門法律·中寒門》云：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。”闡述了本病由陽虛感寒而發(fā)作，故天氣變化、驟遇寒涼而誘發(fā)胸痹心痛。

胸痹心痛的病機關鍵在于外感或內傷引起心脈痹阻，其病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調有密切的關系。因心主血脈的正常功能，有賴于肝主疏泄，脾主運化，腎藏精主水等功能正常。其病性有虛實兩方面，常常為本虛標實，虛實夾雜，虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽虛多見；實者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，并可交互為患，其中又以血瘀、痰濁多見。但虛實兩方面均以心脈痹阻不暢，不通則痛為病機關鍵。發(fā)作期以標實表現為主，血瘀、痰濁為突出，緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽之虧虛，其中又以心氣虛、心陽虛最為常見。以上病因病機可同時并存，交互為患，病情進一步發(fā)展，可見下述病變：瘀血閉阻心脈，心胸猝然大痛，而發(fā)為真心痛；心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，而表現為心動悸，脈結代，甚至脈微欲絕；心腎陽衰，水邪泛濫，凌心射肺而為咳喘、水腫，多為病情深重的表現，要注意結合有關病種相互參照，辨證論治。

胸痹的臨床表現與診斷

一、臨床表現

本病以胸悶、心痛、短氣為主要證候特征?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病》即首次將胸悶、心痛、短氣三癥同時提出，表明張仲景對本病認識的深化。多發(fā)于40歲以上的中老年人，表現為胸骨后或左胸發(fā)作性悶痛，不適，甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經循行部位放射，持續(xù)時間短暫，常由情志刺激、飲食過飽、感受寒冷、勞倦過度而誘發(fā)，亦可在安靜時或夜間無明顯誘因而發(fā)病。多伴有短氣乏力，自汗心悸，甚至喘促，脈結代。多數患者休息或除去誘因后癥狀可以緩解。

胸痹心痛以胸骨后或心前區(qū)發(fā)作性悶痛為主，亦可表現為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，持續(xù)時間多為數秒鐘至15分鐘之內。若疼痛劇烈，持續(xù)時間長達30分鐘以上，休息或服藥后仍不能緩解，伴有面色蒼白，汗出，肢冷，脈結代，甚至旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，為真心痛的證候特征。

本病舌象、脈象表現多種多樣，但因臨床以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁的病機為多，故以相應的舌象、脈象多見。

二、診斷

1、左側胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等，疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可卅手少陰、手厥陰經循行部位竄至中指或小指，常兼心悸。

2、突然發(fā)病，時作時止，反復發(fā)作。持續(xù)時間短暫，一般幾秒至數十分鐘，經休息或服藥后可迅速緩解。

3、多見于中年以上，常因情志波動，氣候變化，多飲暴食，勞累過度等而誘發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時發(fā)病者。

4、心電圖應列為必備的常規(guī)檢查，必要時可作動態(tài)心電圖、標測心電圖和心功能測定、運動試驗心電圖。休息時心電圖明顯心肌缺血，心電圖運動試驗陽性，有助于診斷。

若疼痛劇烈，持續(xù)時間長，達30分鐘以上，含化硝酸甘油片后難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關節(jié)處，甚至旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死，相當于急性心肌梗死，常合并心律失常、心功能不全及休克，多為真心痛表現，應配合心電圖動態(tài)觀察及血清酶學、白細胞總數、血沉等檢查，以進一步明確診斷。

三、鑒別診斷

1、胃痛疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有壓痛，以脹痛、灼痛為主，持續(xù)時間較長，常因飲食不當而誘發(fā)，并多伴有泛酸、噯氣、惡心、嘔吐、納呆、泄瀉等消化系統癥狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、淀粉酶等檢查，可以鑒別。醫(yī)'學教育網|整理某些心肌梗死亦表現為胃痛，應予警惕。

2、胸痛疼痛部位在胸，疼痛隨呼吸、運動、轉側而加劇，常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系癥狀。胸部X線檢查等可助鑒別。

3、脅痛疼痛部位以右脅部為主，可有肋緣下壓痛，可合并厭油、黃疸、發(fā)熱等，常因情志不舒而誘發(fā)。膽囊造影、胃鏡、肝功能、淀粉酶檢查等有助于鑒別。

胸痹的辨證論治

一、辨證要點

1、辨疼痛部位局限于胸膺部位，多為氣滯或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹、甚至臂屬、手指者，為痹阻較著；胸痛徹背、背痛徹心者，多為寒凝心脈或陽氣暴脫。

2、辨疼痛性質是辨別胸痹心痛的寒熱虛實，在氣在血的主要參考，臨證時再結合其他癥狀、脈象而作出準確判斷。屬寒者，疼痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加??；屬熱者，胸悶、灼痛，得熱痛甚；屬虛者，痛勢較緩，其痛綿綿或隱隱作痛，喜揉喜按；屬實者，痛勢較劇，其痛如刺、如絞；屬氣滯者，悶重而痛輕；屬血瘀者，痛如針刺，痛有定處。

3、辨疼痛程度疼痛持續(xù)時間短暫，瞬間即逝者多輕，持續(xù)不止者多重，若持續(xù)數小時甚至數日不休者常為重病或危候。一般疼痛發(fā)作次數與病情輕重程度呈正比，即偶發(fā)者輕，頻發(fā)者重。但亦有發(fā)作次數不多而病情較重的情況，必須結合臨床表現，具體分析判斷。若疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解者為順證，若服藥后難以緩解者常為危候。

二、治療原則

針對本病本虛標實，虛實夾雜，發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主的病機特點，其治療應補其不足，瀉其有余。本虛宜補，權衡心之氣血陰陽之不足，有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛，調陰陽補氣血，調整臟腑之偏衰，尤應重視補心氣、溫心陽；標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰，尤重活血通絡、理氣化痰。補虛與祛邪的目的都在于使心脈氣血流通，通則不痛，故活血通絡法在不同的證型中可視病情，隨證配合。由于本病多為虛實夾雜，故要做到補虛勿忘邪實，祛實勿忘本虛，權衡標本虛實之多少，確定補瀉法度之適宜。同時，在胸痹心痛的治療中，尤其在真心痛的治療時，在發(fā)病的前三四天內，警惕并預防脫證的發(fā)生，對減少死亡率，提高治愈率更為重要。必須辨清證候之順逆，一旦發(fā)現脫證之先兆，如疼痛劇烈，持續(xù)不解，四肢厥冷，自汗淋漓，神萎或煩躁，氣短喘促，脈或速、或遲、或結、或代、或脈微欲絕等必須盡早使用益氣固脫之晶，并中西醫(yī)結合救治。

三、分證論治

寒疑心脈

癥狀：卒然心痛如絞，或心痛徹背，背痛徹心，或感寒痛甚，心悸氣短，形寒肢冷，冷汗自出，苔薄白，脈沉緊或促。多因氣候驟冷或感寒而發(fā)病或加重。

治法：溫經散寒，活血通痹。

方藥：當歸四逆湯。

方以桂枝、細辛溫散寒邪，通陽止痛；當歸、芍藥養(yǎng)血活血；芍藥、甘草緩急止痛；通草通利血脈；大棗健脾益氣。全方共呈溫經散寒，活血通痹之效?？杉庸鲜V、薤白，通陽開痹。疼痛較著者，可加延胡索、郁金活血理氣定痛。

若疼痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無休止，伴有身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，為陰寒極盛，胸痹心痛重證，治以溫陽逐寒止痛，方用烏頭赤石脂丸。

蘇合香丸或冠心蘇合香丸，芳香化濁，理氣溫通開竅，發(fā)作時含化可即速止痛。

陽虛之人，虛寒內生，同氣相召而易感寒邪，而寒邪又可進一步耗傷陽氣，故寒凝心脈時臨床常伴陽虛之象，宜配合溫補陽氣之劑，以溫陽散寒，不可一味用辛散寒邪之法，以免耗傷陽氣。

氣滯心胸

癥狀：心胸滿悶不適，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。

治法：疏調氣機，和血舒脈。

方藥：柴胡疏肝散。

本方由四逆散（枳實改枳殼）加香附、川芎、陳皮組成，四逆散能疏肝理氣，其中柴胡與枳殼相配可升降氣機，白芍與甘草同用可緩急舒脈止痛，加香附、陳皮以增強理氣解郁之功，香附又為氣中血藥，川芎為血中氣藥，故可活血且能調暢氣機。全方共奏疏調氣機，和血舒脈功效。

若兼有脘脹、噯氣、納少等脾虛氣滯的表現，可用逍遙散疏肝行氣，理脾和血。若氣郁日久化熱，心煩易怒，口干，便秘，舌紅苔黃，脈數者，用丹梔逍遙散疏肝清熱。如胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，可合用失笑散，以增強活血行瘀、散結止痛之作用。

氣滯心胸之胸痹心痛，可根據病情需要，選用木香、沉香、降香、檀香、延胡索、厚樸、枳實等芳香理氣及破氣之晶，但不宜久用，以免耗散正氣。如氣滯兼見陰虛者可選用佛手、香椽等理氣而不傷陰之晶。

痰濁閉阻

癥狀：胸悶重而心痛輕，形體肥胖，痰多氣短，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，口粘，惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。

治法：通陽泄?jié)?，豁痰開結。

方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味。

方以瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛；半夏理氣化痰。常加枳實、陳皮行氣滯，破痰結；加石菖蒲化濁開竅；加桂枝溫陽化氣通脈；加干姜、細辛溫陽化飲，散寒止痛。全方加味后共奏通陽化飲，泄?jié)峄?，散結止痛功效。

若患者痰粘稠，色黃，大便于，苔黃膩，脈滑數，為痰濁郁而化熱之象，用黃連溫膽湯清熱化痰，因痰阻氣機，可引起氣滯血瘀，另外，痰熱與瘀血往往互結為患，故要考慮到血脈滯澀的可能，常配伍郁金、川芎理氣活血，化瘀通脈。

若痰濁閉塞心脈，卒然劇痛，可用蘇合香丸芳香溫通止痛；因于痰熱閉塞心脈者用猴棗散，清熱化痰，開竅鎮(zhèn)驚止痛。

胸痹心痛，痰濁閉阻可酌情選用天竺黃、天南星、半夏、瓜蔞、竹茹、蒼術、桔梗、萊菔子、浙貝母等化痰散結之晶，但由于脾為生痰之源，臨床應適當配合健脾化濕之品。

瘀血痹阻

癥狀：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結、代、促。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

方藥：血府逐瘀湯。

由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗組成。以桃仁、紅花、川芎、赤芍、牛膝活血祛瘀而通血脈；柴胡、桔梗、枳殼、甘草調氣疏肝；當歸、生地補血調肝，活血而不耗血，理氣而不傷陰。

寒（外感寒邪或陽虛生內寒）則收引、氣滯血瘀、氣虛血行滯澀等都可引起血瘀，故本型在臨床最常見，并在以血瘀為主癥的同時出現相應的兼癥。兼寒者，可加細辛、桂枝等溫通散寒之品；兼氣滯者，可加沉香、檀香辛香理氣止痛之品；兼氣虛者，加黃芪、黨參、白術等補中益氣之晶。若瘀血痹阻重證，表現胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金、延胡索、降香、丹參等加強活血理氣止痛的作用。

活血化瘀法是胸痹心痛常用的治法，可選用三七、川芎、丹參、當歸、紅花、蘇木、赤芍、澤蘭、牛膝、桃仁、雞血藤、益母草、水蛭、王不留行、丹皮、山楂等活血化瘀藥物，但必須在辨證的基礎上配伍使用，才能獲得良效。另外，使用活血化瘀法時要注意種類、劑量，并注意有無出血傾向或征象，一旦發(fā)現，立即停用，并予相應處理。

心氣不足

癥狀：心胸陣陣隱痛，胸悶氣短，動則益甚，心中動悸，倦怠乏力，神疲懶言，面色觥白，或易出汗，舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈細緩或結代。

治法：補養(yǎng)心氣，鼓動心脈。

方藥：保元湯。

方以人參、黃芪大補元氣，扶助心氣；甘草炙用，甘溫益氣，通經利脈，行血氣；肉桂辛熱補陽，溫通血脈；或以桂枝易肉桂，有通陽、行瘀之功；生姜溫中?？杉拥⒒虍敋w，喬血沽血。

若兼見心悸氣短，頭昏乏力，胸悶隱痛，口子咽干，心煩失眠，舌紅或有齒痕者，為氣陰兩虛，可用養(yǎng)心湯，養(yǎng)心寧神，方中當歸、生地、熟地、麥冬滋陰補血；人參、五味子、炙甘草補益心氣；酸棗仁、柏子仁、茯神養(yǎng)心安神。

補心氣藥常用人參、黨參、黃芪、大棗、太子參等，如氣虛顯著可少佐肉桂，補少火而生氣。亦可加用麥冬、玉竹、黃精等益氣養(yǎng)陰之品。

心陰虧損

癥狀：心胸疼痛時作，或灼痛，或隱痛，心悸怔忡，五心煩熱，口燥咽干，潮熱盜汗，古紅少澤，苔薄或剝，脈細數或結代。

治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神。

方藥：天王補心丹。

本方以生地、玄參、天冬、麥冬、丹參、當歸滋陰養(yǎng)血而瀉虛火；人參、茯苓、柏子仁，酸棗仁、五味子、遠志補心氣，養(yǎng)心神；朱砂重鎮(zhèn)安神；桔梗載藥上行，直達病所，為引。

若陰不斂陽，虛火內擾心神，心煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯清熱除煩安神；如不效者，再予黃連阿膠湯，滋陰清火，寧心安神。若陰虛導致陰陽氣血失和，心悸怔忡癥狀明顯，脈結代者，用炙甘草湯，方中重用生地，配以阿膠、麥冬、麻仁滋陰補血，以養(yǎng)心陰；人參、大棗補氣益胃，資脈之本源；桂枝、生姜以行心陽。諸藥同用，使陰血得充，陰陽調和，心脈通暢。

若心腎陰虛，兼見頭暈，耳鳴，口干，煩熱，心悸不寧，腰膝酸軟，用左歸飲補益腎陰，或河車大造丸滋腎養(yǎng)陰清熱。若陰虛陽亢，風陽上擾，加珍珠母、磁石、石決明等重鎮(zhèn)潛陽之晶，或用羚羊鉤藤湯加減。如心腎真陰欲竭，當用大劑西洋參、鮮生地、石斛、麥冬、山萸肉等急救真陰，并佐用生牡蠣、烏梅肉、五味子、甘草等酸甘化陰且斂其陰。

心陽不振

癥狀：胸悶或心痛較著，氣短，心悸怔仲，自汗，動則更甚，神倦怯寒，面色觥白，四肢欠溫或腫脹，舌質淡胖，苔白膩，脈沉細遲。

治法：補益陽氣，溫振心陽。

方藥：參附湯合桂枝甘草湯。

方中個參、附子大補元氣，溫補真陽；桂枝、甘草溫陽化氣，振奮心陽，兩方共奏補益陽氣；個溫振心陽之功。若陽虛寒凝心脈，心痛較劇者，可酌加鹿角片、川椒、吳茱萸、蓽茇、高良姜、細辛、川烏、赤石脂。若陽虛寒凝而兼氣滯血瘀者，可選用薤白、沉香、降香、檀香、焦延胡索、乳香、沒藥等偏于溫性的理氣活血藥物。

若心腎陽虛，可合腎氣丸治療，方以附子、桂枝（或肉桂）補水中之火，用六味地黃丸壯水之主，從陰引陽，合為溫補心腎而消陰翳。心腎陽虛兼見水飲凌心射肺，而出現水腫、喘促、心悸，用真武湯溫陽化氣行水，以附子補腎陽而祛寒邪，與芍藥合用。