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擴(kuò)張型心肌病的鑒別-2015中醫(yī)全科主治醫(yī)師復(fù)習(xí)資料

備考中醫(yī)全科主治醫(yī)師考試,內(nèi)容繁多,讓很多考生有些不知道如何去復(fù)習(xí),抓不住重點(diǎn),下面是醫(yī)|學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理的一些知識(shí)點(diǎn),希望對(duì)考生們有所幫助。

本病需與以下的疾病進(jìn)行鑒別:

DCM缺乏特異性的診斷指標(biāo),診斷的確立常采取排除其他器質(zhì)性心臟病,且需與以下幾種心臟病鑒別。

(一)風(fēng)濕性心臟病心肌病亦可有二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音,但一般不伴舒張期雜音,前者心臟雜音在心力衰竭時(shí)較響,心衰控制后,雜音減輕或消失,而后者在心衰控制后,雜音反而明顯,且常伴二尖瓣狹窄和(或)主動(dòng)脈瓣雜音,在連續(xù)聽診隨訪中有助于鑒別診斷。超聲心動(dòng)圖可顯示瓣膜有明顯病理性改變,而心肌病則無,但可見房室環(huán)明顯擴(kuò)張。

(二)心包積液心肌病時(shí)心臟擴(kuò)大、心搏減弱,須與心包積液區(qū)別。心包積液時(shí)左心外緣叩診為實(shí)音,心尖搏動(dòng)消失,心音遙遠(yuǎn),且在左緣實(shí)音界的內(nèi)側(cè)聽到。超聲心動(dòng)圖可清晰見到心包積液區(qū)及判斷積液量多少,做出明確診斷。DCM在心衰時(shí)即使出現(xiàn)心包積液,其量甚少,并具大心腔二尖瓣小開口的特征。心肌病時(shí)心尖搏動(dòng)向左下方移位,與心濁音界的左外緣相符,心包積液時(shí)心尖搏動(dòng)常不明顯或處于心濁音界左外緣之內(nèi)側(cè)。二尖瓣或三尖瓣區(qū)收縮期雜音,心電圖上心室肥大、異常Q波、各種復(fù)雜的心律失常,均指示心肌病。超聲檢查不難將二者區(qū)別,心包內(nèi)多量液體平段或暗區(qū)說明心包積液,心臟擴(kuò)大則為心肌病。必須注意到心肌病時(shí)也可有少量心包積液,但既不足以引起心臟壓塞,也不致于影響心臟的體征與心臟功能,僅是超聲的發(fā)現(xiàn)。收縮時(shí)間間期在心肌病時(shí)明顯異常,心包病則正常。

(三)高血壓心臟病心肌病可有暫時(shí)性高血壓,但舒張壓多不超過14.67kPa(110mmHg),且出現(xiàn)于急性心力衰竭時(shí),心力衰竭好轉(zhuǎn)后血壓下降。與高血壓心臟病不同,眼底、尿常規(guī)、腎功能正常。

(四)冠心病中年以上患者,若有心臟擴(kuò)大、心律失常或心力衰竭而無其他原因者必須考慮冠心病心肌病。有高血壓、高血脂糖尿病等易患因素,室壁活動(dòng)呈節(jié)段性異常者有利于診斷冠心病。少數(shù)嚴(yán)重冠心病患者,心肌有多發(fā)性小梗死灶或因慢性缺血形成廣泛的纖維化,心臟各腔室都擴(kuò)大,有時(shí)難與DCM相鑒別,下列幾點(diǎn)有助于鑒別診斷:①DCM患者年齡較輕,無心絞痛的典型癥狀;②冠心病患者心電圖多有與冠狀動(dòng)脈供血部位相一致的異常Q波及ST-T改變,而DCM的ST-T改變廣泛,即使出現(xiàn)Q波也多不典型,且與冠狀動(dòng)脈供血分布無相應(yīng)關(guān)系;③超聲心動(dòng)圖,冠心病多以左室受累為主,壞死的心肌無收縮功能或出現(xiàn)相反搏動(dòng),呈節(jié)段性分布。DCM則各房室均見擴(kuò)大,心肌運(yùn)動(dòng)普遍減弱;④選擇性冠狀動(dòng)脈造影,可排除或肯定冠心病的診斷;⑤心肌核素檢查。近年來,對(duì)冠狀動(dòng)脈病變引起心臟長期廣泛缺血而纖維化,發(fā)展為心功能不全的情況稱之為“缺血性心肌病”,若過去無心絞痛或心肌梗塞,與心肌病頗難區(qū)別,再則心肌病亦可有病理性Q波及心絞痛,此時(shí)鑒別須靠冠狀動(dòng)脈造影。

(五)先天性心臟病多數(shù)具有明顯的體征,不難區(qū)別。三尖瓣下移畸形有三尖瓣區(qū)雜音,并可有奔馬律、心搏減弱、右心擴(kuò)大與衰竭,須與心肌病區(qū)別,但此病癥狀出現(xiàn)于早年,左心室不大,紫紺較著。超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。

(六)繼發(fā)性心肌病全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、血色病、淀粉樣變性、糖原累積癥、神經(jīng)肌肉疾病等都有其原發(fā)病的表現(xiàn)可資區(qū)別。較重要的是與心肌炎的區(qū)分。急性心肌炎常發(fā)生于病毒感染的當(dāng)時(shí)或不久以后,區(qū)別不十分困難。慢性心肌炎若無明確的急性心肌炎史則與心肌病難分,實(shí)際上不少擴(kuò)張型心肌病是從心肌炎發(fā)展而來,即所謂“心肌炎心肌病”。

(七)心肌炎病毒性或風(fēng)濕性心肌炎在少數(shù)嚴(yán)重病例中可有明顯的心臟擴(kuò)大、奔馬律、收縮期雜音等,與DCM酷似。一般而言,這種嚴(yán)重的心肌炎多屬于急性期,但也可以延至數(shù)周至2、3個(gè)月,而DCM多屬于慢性。詳細(xì)詢問有無上呼吸道感染病史,病毒血清試驗(yàn)有一定幫助,判斷風(fēng)濕活動(dòng)的一些血清學(xué)檢查可以提供一些依據(jù)。

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