中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)之慢性肝炎的中醫(yī)辯證治療：

慢性肝炎是指由不同病因引起的，病程至少持續(xù)超過6個月以上的肝臟壞死和炎癥，如感染肝炎病毒（乙肝病毒，丙肝病毒），長期飲酒，服用肝毒性藥物等。臨床上可有相應(yīng)的癥狀、體征和肝生化檢查異常，也可以無明顯臨床癥狀，僅有肝組織的壞死和炎癥。病程呈波動性或持續(xù)進(jìn)行性，如不進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，部分患者可進(jìn)展為肝硬化。

1疾病介紹

慢性肝炎是一類疾病的統(tǒng)稱，病因不同，其臨床特點(diǎn)、治療方法以及預(yù)后結(jié)局可能有所不同，但也有共同的特征：

（1）肝功能反復(fù)波動，遷延不愈；

（2）肝組織均有不同程度的壞死和纖維結(jié)締組織增生，呈現(xiàn)慢性纖維化。

（3）病情發(fā)展的最終階段均為肝硬化。

（4）均需要保肝和抗纖維化治療。

2發(fā)病原因及分類

依據(jù)病因可以將慢性肝炎做如下分類：

（1）慢性乙型肝炎。

（2）慢性丙型肝炎。

（3）自身免疫性肝炎。

（4）慢性酒精性肝病。

（5）藥物性肝?。河址Q藥物性肝損害。

依據(jù)病情輕重，可以將慢性肝炎分為輕、中、重度以及慢性重型肝炎

3病理生理

慢性肝炎的共同特點(diǎn)，即為：不同程度的肝組織壞死和炎癥反應(yīng)，隨后發(fā)生肝纖維化，最終可發(fā)展為肝硬化。目前評估肝臟的慢性損傷程度，仍然主要依靠肝組織活檢，即通常所說的肝穿來實(shí)現(xiàn)。慢性肝炎的病理改變分為肝組織炎癥活動壞死程度的分級（G）和纖維化程度的分期（S）。炎癥活動度分級（Grade， G）為4級（G1～4）。G1為輕微活動，G2輕度活動，G3中度活動，G4重度活動。 G1-2 為肝臟有輕度炎癥活動，G3-4提示肝臟壞死嚴(yán)重； 纖維化程度分期（Stage， S）為4期（S1～4）。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理S1期：肝小葉匯管區(qū)纖維化，病變較輕，S4期為肝硬化，病變較重。

4發(fā)病機(jī)理

各種慢性肝炎的發(fā)病機(jī)制各不相同，概述如下：

1） 慢性乙型肝炎（CHB）：一般認(rèn)為HBV不直接損害肝細(xì)胞，而是通過宿主免疫應(yīng)答和反應(yīng)引起肝細(xì)胞的損傷和破壞，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。由于宿主不同的免疫反應(yīng)，包括個體的遺傳和代謝差異，HBV感染所引起的臨床表現(xiàn)和專柜也不同。免疫耐受期為基本上沒有免疫反應(yīng)，血液內(nèi)病毒高載量，但基本上無肝損傷。免疫激活器為部分免疫應(yīng)答的出現(xiàn)，肝損傷導(dǎo)致活動性肝炎，病毒載量有所減低，但免疫反應(yīng)不完全，所以病毒不能被清除。如果免疫應(yīng)答與病毒復(fù)制達(dá)到一個動態(tài)平衡，則表現(xiàn)為肝炎的活動度降低和病毒載量的下降。如果病毒基因發(fā)生前C區(qū)和基本核心啟動子 （BCP） 的變異，則出現(xiàn)HBeAg陰性的慢乙肝，而 HBVDNA 陽性。

2） 慢性丙型肝炎（CHC）：丙型肝炎的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，病毒和人體免疫系統(tǒng)的相互作用，決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。

3） 自身免疫性肝炎（AIH）：其基本發(fā)病機(jī)制為機(jī)體對自身抗原耐受性被打破，從而激發(fā)對自身抗原的免疫應(yīng)答，免疫細(xì)胞攻擊自身相應(yīng)的靶抗原，造成細(xì)胞的凋亡、壞死和炎癥反應(yīng)。

4） 慢性酒精性肝病（ALD）：ALD的發(fā)生和發(fā)展至少與下述機(jī)制有關(guān)：①氧化應(yīng)激：乙醇代謝過程中產(chǎn)生的大量活性氧（ROS），氧自由基的毒性反應(yīng)，使人體發(fā)生氧化應(yīng)激，是酒精性肝病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵機(jī)制之一。②乙醛的毒性作用：乙醛是乙醇代謝的中間產(chǎn)物，是造成慢性進(jìn)行性肝損害的主要因素之一。③內(nèi)毒素：ALD患者腸道內(nèi)毒素產(chǎn)生和吸收均有增加，而肝臟對內(nèi)毒素的清除不足，形成腸源性內(nèi)毒素血癥，通過多種機(jī)制加重肝臟炎癥損傷。④乙醇的毒性：乙醇代謝過程中，消耗大量NAD+，引起一系列生化代謝紊亂，誘發(fā)低血糖，引起乳酸性酸中毒，引起脂肪酸堆積導(dǎo)致脂肪肝；乙醇也干擾蛋白質(zhì)和核酸代謝。此外長期攝入乙醇還可以直接或間接引起營養(yǎng)不良。總之過度飲酒引起的ALD，是多種機(jī)制序貫或疊加作用的結(jié)果，這些機(jī)制互為因果、相互誘導(dǎo)、相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。

5） 藥物性肝病DILI：藥物的肝毒性分為可預(yù)測性和非可預(yù)測性肝毒性兩種； 前者肝毒性大小與用藥劑量有關(guān)，有量-效關(guān)系，在動物實(shí)驗(yàn)中可以復(fù)制；后者與機(jī)體的特異質(zhì)有關(guān)，沒有明顯的藥物量-效關(guān)系，難以預(yù)測且不易在動物實(shí)驗(yàn)中復(fù)制。臨床上DILI絕大多數(shù)是后者這種類型。DILI 的發(fā)病機(jī)制為藥物本身或其毒性代謝產(chǎn)物，直接對肝細(xì)胞的作用，或者通過免疫機(jī)制而造成病變。免疫機(jī)制為藥物作為半抗原在體內(nèi)形成新的抗原，通過抗原呈遞細(xì)胞，刺激T細(xì)胞和B細(xì)胞應(yīng)答，導(dǎo)致以免疫反應(yīng)為主的免疫性損傷。

5臨床表現(xiàn)

慢性肝炎輕、中度：典型慢性肝炎的早期癥狀輕微且缺乏特異性，呈波動性間歇性，甚至多年沒有任何癥狀。最常見的就是容易疲勞和胃部不適，容易被忽略，也容易被誤認(rèn)為是胃病；臨床上經(jīng)常見到隱匿性肝硬化患者，在出現(xiàn)肝硬化之前，沒有感覺到明顯不適，也沒有進(jìn)行常規(guī)的體檢，在不知不覺中逐步發(fā)展成為肝硬化；偶有患者出現(xiàn)惡心，腹脹、黃疸，尿色深，但依據(jù)癥狀不能判斷出慢性肝炎的嚴(yán)重程度。

慢性肝炎重度及慢性重型肝炎：當(dāng)患者尿色進(jìn)行性加深，皮膚鞏膜黃染進(jìn)行性加深，乏力食欲下降越來越明顯時，提示病情惡化，尤其需要警惕慢性重型肝炎的發(fā)生，慢性重型肝炎是肝衰竭的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為高度乏力，高度腹脹，高度黃疸以及高度食欲不振，可出現(xiàn)低蛋白血癥，腹水胸水，腹腔感染，凝血功能下降，上消化道出血，肝性腦病等，臨床上死亡率較高，需要積極救治。

6并發(fā)癥

慢性肝炎并發(fā)癥較普遍，如慢性膽囊炎，肝性糖尿病，乙肝相關(guān)性腎病等，控制肝病穩(wěn)定，有助于并發(fā)癥的穩(wěn)定。在慢性肝炎的基礎(chǔ)上，當(dāng)存在誘因如患者過度勞累、大量飲酒或者重疊感染其他肝炎病毒時，可以出現(xiàn)病情急劇加重，發(fā)展成為慢性重型肝炎。此外，如果慢性肝炎病情逐漸發(fā)展，會發(fā)展成肝硬化。慢性重型肝炎與肝硬化均是由慢性肝炎發(fā)展而來，病情嚴(yán)重甚至有生命危險，但不是慢性肝炎嚴(yán)格意義上的并發(fā)癥。

7診斷鑒別

輔助檢查

慢性肝炎需要做如下檢查：

（1）肝功能：包括血清ALT，AST， 總膽紅素，直接膽紅素，間接膽紅素，白蛋白，球蛋白，膽堿酯酶，堿性磷酸酶，轉(zhuǎn)肽酶等，了解肝臟損傷程度。

（2）凝血酶原時間（PT）及 PTA ：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標(biāo)， PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價值，近期內(nèi)PTA進(jìn)行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，< 20%者提示預(yù)后不良。亦有采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來表示此項(xiàng)指標(biāo)者，INR值升高與PTA值下降意義相同。

（3）肝炎病毒學(xué)指標(biāo)：乙肝五項(xiàng)，丙肝抗體，了解有無肝炎病毒感染。

（4）腫瘤標(biāo)志：如甲胎蛋白AFP， CA199， AFU等，以早期發(fā)現(xiàn)肝癌。

（5）影像學(xué)：包括腹部肝膽脾彩超，了解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌。必要時行腹部增強(qiáng)CT或核磁，以了解肝臟慢性損傷程度。

（6）肝臟瞬時彈性波掃描（Fibroscan）：是一種無創(chuàng)檢查可用于慢性肝炎患者肝臟纖維化程度評估。慢性肝炎患者評估肝臟纖維化程度對于確定治療方案非常重要。

（7）肝組織活檢：仍然是評估患者肝臟損害程度的金標(biāo)準(zhǔn)，包括炎癥分級與纖維化分期兩個方面。

鑒別診斷

慢性肝炎需要與慢性胃炎，慢性膽囊炎鑒別。依據(jù)以上檢查，鑒別慢性肝炎不難。

1） 慢性胃炎：表現(xiàn)為胃脹，胃部不適?；?yàn)肝功能正常，彩超肝臟無慢性損傷影像改變。無肝炎病毒感染標(biāo)志。

2） 慢性膽囊炎：表現(xiàn)為肝區(qū)不適，厭食油膩等，彩超顯示有慢性膽囊炎改變，肝臟影像正常。化驗(yàn)肝功通常為正常，無肝炎病毒感染標(biāo)志；當(dāng)有膽結(jié)石梗阻時會出現(xiàn)黃疸，血清膽紅素升高，膽管酶堿性磷酸酶（AKP， ALP）和轉(zhuǎn)肽酶（r-GT， GGT）升高。常與慢性肝炎合并存在，為慢性肝炎的繼發(fā)表現(xiàn)，掩蓋慢性肝炎，需注意鑒別。

慢性肝?。砸腋巍⒏斡不僦嗅t(yī)癥積，肋病、黃痘、膨脹等范疇，肝病的發(fā)病原因主要是由外感疫毒。內(nèi)傷情志而郁結(jié)，勞欲過度，飲食不節(jié)等傷及肝之經(jīng)絡(luò)，遷延日久，漸積而成。

肝病其本身不是獨(dú)立存在的，它是由毒、痰、熱、於、濕、虛綜和發(fā)展，多種病機(jī)交織纏綿貫穿于該病的全過程，只是在不同階段和具體證型中有所側(cè)重而以，臨床癥候虛實(shí)相兼，錯綜復(fù)雜，一般有肋痛不適，乏力納差，腹脹等。筆者通過幾十年的臨床經(jīng)驗(yàn)是：在診斷肝病的時候要同時診斷其它臟腑的功能強(qiáng)弱與之相關(guān)的連帶關(guān)系。只有這樣對肝病的診斷和治療及愈后是有很重要的作用的。

所以筆者在臨床上根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，辯證分型治療，通過200多例的觀察，總有效率達(dá)80%左右。