胸痛知識是全科主治醫(yī)師考試的重點，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理相關(guān)知識如下，希望對您有幫助！

一、胸痛概述

胸痛是一種常見而又能危及生命的病癥醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|搜集整理，造成胸痛的原因復(fù)雜多樣，包括急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞（PE）、氣胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS在這些嚴重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死（AMI）的誤診率在3%～5%，主動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率約0.5～1/10萬人，如果誤診其死亡率超過90%.PE的發(fā)病率大約70/10萬人，自發(fā)性氣胸發(fā)病率2.5～18/10萬人，食管破裂發(fā)病率是12.5/10萬人。2009年，北京急性胸痛注冊研究，共入選5666例患者，結(jié)果顯示胸痛患者占急診就診患者的4%，其中ACS占27.4%，主動脈夾層占0.1%，PE占0.2%.如何快速、準確診斷和鑒別ACS及其他致死性胸痛的病因，成為急診處理的難點和重點。

二、引起胸痛的病因

1.胸壁疾病

急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。

2.心血管疾病

心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺梗塞：肺動脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。

3.呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。

4.縱隔疾病

縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

5.其他

膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。

三、胸痛鑒別診斷

胸痛需要鑒別的疾病很多。其伴隨癥狀多有提示意義。需要重點鑒別的疾病為急性冠脈綜合征（ACS）、主動脈夾層、肺栓塞（PE）、張力性氣胸等高危疾病。

1.ACS（急性冠脈綜合征）

ACS包括ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina，UA）。其中，后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）。典型的心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)2～10分鐘，休息或含服硝酸甘油后3～5分鐘內(nèi)可緩解。誘發(fā)因素包括勞累、運動、飽餐、寒冷、情緒激動等。UA胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。心肌梗死的胸痛持續(xù)時間常＞30分鐘，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但是，老年、糖尿病等患者癥狀可不典型，臨床中需仔細鑒別。UA患者一般沒有異常的臨床體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死的患者也可無臨床體征，部分患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔；部分患者可合并心律不齊，出現(xiàn)心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速，特別要警惕室性心動過速和心室顫動。

2.主動脈夾層

主動脈夾層是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。約有半數(shù)的主動脈夾層由高血壓引起，尤其是急進型及惡性高血壓，或者長期未予控制及難以控制的頑固性高血壓。遺傳性血管病變?nèi)珩R凡綜合征、主動脈瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos綜合征、家族性主動脈瘤和（或）主動脈夾層以及血管炎癥性疾病包括Takayasu動脈炎、貝赫切特綜合征、梅毒等均是引起主動脈夾層的高危因素。其他如醫(yī)源性因素包括導(dǎo)管介入診療術(shù)、心臟瓣膜及大血管手術(shù)損傷，或是主動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)膜的破潰，健康女性妊娠晚期也是導(dǎo)致本病的原因?；颊叱Ｒ泽E然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴，其性質(zhì)多為刀割樣、撕裂樣或針刺樣的持續(xù)性疼痛，程度難以忍受，可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)，隨著夾層血腫的擴展，疼痛可隨之向近心端或遠心端蔓延?；颊咂渌殡S癥狀及體征也與夾層累及的部位相關(guān)。夾層累及主動脈根部，可導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全及反流，查體可聞及主動脈瓣雜音：夾層破入心包引起心臟壓塞。倘若夾層累及無名動脈或頸總動脈，可導(dǎo)致腦血流灌注障礙，而出現(xiàn)頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、肢體癱瘓等表現(xiàn)；血腫壓迫鎖骨下動脈可造成脈搏短絀、雙側(cè)收縮壓和（或）脈搏不對稱的表現(xiàn)。夾層累及腹主動脈或腸系膜動脈，可伴有反復(fù)的腹痛、惡心、嘔吐、黑便等癥狀；累及腎動脈時，可引起腰痛、少尿、無尿、血尿，甚至急性腎衰竭。臨床中主動脈夾層的分型方法較多，常用的為DeBakey分型與Standford分型。其中，DeBakey分型將同時累及升主動脈及降主動脈者歸為Ⅰ型，僅累及升主動脈者為Ⅱ型，僅累及降主動脈者為Ⅲ型，前二者同歸屬為Standford A型，是主動脈夾層中較常見也是最為高危的類型，需要外科迅速干預(yù)。

3.肺栓塞

肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其中，肺血栓栓塞癥為最常見類型，通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要血栓來源，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。因此，肺血栓栓塞癥的危險因素與深靜脈血栓形成相同，包括原發(fā)和獲得性兩大類危險因素。呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀，見于80%的肺栓塞患者。嚴重者可出現(xiàn)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感，可能與患者低氧血癥有關(guān)；暈厥或意識喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或惟一癥狀?；颊吆粑l率增快是最常見的體征，可伴有口唇發(fā)紺。循環(huán)系統(tǒng)的體征主要為急性肺動脈高壓、右心功能不全及左心室心搏量急劇減少。常見心動過速、肺動脈瓣第二心音（P2）亢進或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動、三尖瓣反流產(chǎn)生的心臟雜音、右心奔馬律、肝大、肝頸靜脈回流征、下肢浮腫等體征。少數(shù)患者可有心包摩擦音。血壓下降、休克提示大面積肺栓塞。患者下肢腫脹、雙側(cè)周徑不對稱、腓腸肌壓痛提示患者合并深靜脈血栓形成。多數(shù)急性肺栓塞患者血氣分析PaO2＜80mmHg伴PaCO2下降。血漿D-二聚體＜500ug/L，可以基本除外急性肺栓塞。

4.張力性氣胸

張力性氣胸是指較大的肺氣泡破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣，又稱高壓性氣胸。吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內(nèi)，而呼氣時活瓣關(guān)閉，腔內(nèi)空氣不能排出，致胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，壓迫肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。胸膜腔內(nèi)的高壓空氣若被擠入縱隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。臨床上，患者極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸膜腔大量積氣。肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。嚴重胸部損傷如張力性氣胸征象出現(xiàn)迅猛，可能有支氣管斷裂，應(yīng)迅速搶救，乃至剖胸探查。張力性氣胸需立即排氣，降低胸膜腔內(nèi)壓力。

四、胸痛的檢查

1.心肌損傷標志物

傳統(tǒng)心肌損傷標志物包括cTn、CK-MB、肌紅蛋白等一系列反映心肌細胞壞死的生物分子。近年來，多種新型生物標志物如缺血修飾蛋白、心型脂肪酸結(jié)合蛋白等也逐漸應(yīng)用于臨床。

①肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達高峰；24～48小時內(nèi)恢復(fù)正常。

②肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病3～4小時后升高，cTnI于11～24小時達高峰，7～10天降至正常，cTnT于24～48小時達高峰，10～14天降至正常。這些心肌結(jié)構(gòu)蛋白含量的增高是診斷心肌梗死的敏感指標。

③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小時內(nèi)增高，16～24小時達高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍。

對心肌壞死標志物的測定應(yīng)進行綜合評價。如肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，也十分敏感，但特異性不很強；cTnT和cTnI出現(xiàn)稍延遲，而特異性很高，在癥狀出現(xiàn)后6小時內(nèi)測定為陰性則6小時后應(yīng)再復(fù)查，其缺點是持續(xù)時間可長達10～14天，對在此期間出現(xiàn)胸痛，判斷是否有新的梗死不利。CK-MB雖不如cTnT、cTnI敏感，但對早期（＜4小時）AMI的診斷有較重要價值。

2.D-二聚體

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性的纖溶過程標志物，可作為急性肺栓塞的篩查指標。D-二聚體＜500ug/L，可以基本除外急性肺血栓栓塞癥。

3.心電圖

所有因胸痛就診的患者均需進行心電圖檢查，首份心電圖應(yīng)在接診患者10分鐘內(nèi)完成。心電圖是診斷缺血性胸痛的重要手段。

4.超聲心動圖

超聲心動圖也是一項診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查，如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運動、主動脈內(nèi)出現(xiàn)游離內(nèi)膜瓣、右心擴張并室間隔左移呈“D”字形等，可有助于急性心肌梗死、主動脈夾層及急性肺栓塞的診斷。對于其他非致命性胸痛，如應(yīng)激性心肌病、心包積液等，超聲心動圖也具有重要的診斷價值。

5.心臟負荷試驗

心臟負荷試驗包括平板運動試驗、負荷超聲心動圖、負荷心肌核素灌注顯像。各類負荷試驗均有助于協(xié)助排查缺血性胸痛，但是，對于存在血液動力學(xué)障礙、致命性胸痛及嚴重的主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況禁忌選擇心臟負荷試驗。

6.胸片

胸片適用于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛患者，可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等。心臟與大血管的輪廓變化有時可提示患者主動脈夾層、心包積液等疾病，但缺乏特異性。

7.CT

普通胸腹部CT掃描廣泛應(yīng)用于臨床工作中，其清晰的成像對于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。注射對比劑選擇性CT血管成像，已經(jīng)成為主動脈夾層、急性肺栓塞等胸痛相關(guān)疾病的首選確診檢查，也成為篩查冠心病的重要手段。