簡(jiǎn)要病史:男性,20歲。上腹痛伴嘔吐、腹瀉3天急診就診。 |
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間:11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問(wèn)診內(nèi)容 | 13分 | |
(一)現(xiàn)病史 | | |
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) | | |
(1)發(fā)病誘因:有無(wú)勞累、季節(jié)變化、精神緊張、飲食不當(dāng)(不潔飲食、禁進(jìn)食刺激性食物)及服用藥物。 | | 1分 |
(2)腹痛:具體部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及規(guī)律性,有無(wú)放射。加重或緩解因素。 | | 2分 |
(3)嘔吐:次數(shù),嘔吐物性狀、氣味、量,與進(jìn)食的關(guān)系。 | | 2分 |
(4)腹瀉:次數(shù)、量、性狀,有無(wú)里急后重,發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間。 | | 1分 |
(5)伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、腹脹、便血。 | | 1分 |
(6)一般情況:發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、小便及體重變化情況。 | | 1分 |
2.診療經(jīng)過(guò) | | |
(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:如肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、胃鏡或上消化道鋇餐造影。 | | 1分 |
(2)治療和用藥情況:是否用過(guò)藥物治療,療效如何。 | | 1分 |
(二)其他相關(guān)病史 | | |
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 | | 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)腸道疾病、膽胰疾病病史。有無(wú)手術(shù)、外傷史。有無(wú)腫瘤家族史。 | | 2.5分 |
二、問(wèn)診技巧 | 2分 | |
(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。 | | 1分 |
(二)能圍繞病情詢問(wèn)。 | | 1分 |