成功報名2019中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能考試的考生們，咱們接下來要圍繞著考試大綱展開重點復習了。這里，醫(yī)學教育網小編總結了2019中西醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實踐技能復習：急性闌尾炎，結合2019年考試內容為整理考點。今天，我們一起復習中西醫(yī)醫(yī)師實踐技能重要考點急性闌尾炎的中/西醫(yī)病因病理。

急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一，居各種急腹癥發(fā)病的首位?？砂l(fā)生于任何年齡，多見于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。中醫(yī)關于闌尾炎的記載歸于腸癰范疇。本病的特點是：轉移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、右下腹壓痛等。

【西醫(yī)病因病理】

1.病因

急性闌尾炎的發(fā)病過程往往是復雜的，其發(fā)病有三種學說：

(1)闌尾腔梗阻學說　闌尾管腔細長，開口狹小，因種種原因極易造成闌尾腔的梗阻。

(2)細菌感染學說　闌尾炎的病理改變?yōu)榧毦腥拘匝装Y，致病菌多為各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。當機體抵抗能力低下，闌尾腔內的細菌直接侵入損傷黏膜或細菌經血循到達闌尾而產生炎癥。

(3)神經反射學說　該學說認為闌尾炎的發(fā)病和神經系統(tǒng)的活動有著密切的關系。神經調節(jié)失調導致消化道功能障礙，包括運動機能障礙和血液供應障礙，可使管腔梗阻加重，組織抵抗力減弱，給細菌感染創(chuàng)造條件。

上述三種因素在急性闌尾炎的發(fā)病過程中可相繼出現，且互相影響，互為因果。

2.病理

急性闌尾炎在不同的發(fā)展階段可出現不同的病理變化，可歸納為四種臨床類型：

(1)急性單純性闌尾炎　炎癥局限于闌尾黏膜及黏膜下層，逐漸擴展至肌層、漿膜層。闌尾輕度腫脹，漿膜充血，有少量纖維素性滲出物。闌尾壁各層均有水腫和中性粒細胞浸潤，黏膜上有小潰瘍形成。

(2)化膿性闌尾炎　炎癥發(fā)展到闌尾壁全層，闌尾顯著腫脹，漿膜充血嚴重，附著纖維素滲出物，并與周圍組織或大網膜粘連，腹腔內有膿性滲出物。此時闌尾壁各層均有大量中性粒細胞浸潤，壁內形成膿腫，黏膜壞死脫落或形成潰瘍，腔內充滿膿液。此型亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。

(3)壞疽或穿孔性闌尾炎　病程進一步發(fā)展，闌尾壁出現全層壞死，變薄而失去組織彈性，局部呈暗紫色或黑色，可局限在一部分或累及整個闌尾，極易破潰穿孔，闌尾腔內膿液黑褐色而帶有明顯臭味，闌尾周圍有膿性滲出。穿孔后感染擴散可引起彌漫性腹膜炎或門靜脈炎、敗血癥等。

(4)闌尾周圍膿腫　化膿或壞疽的闌尾被大網膜或周圍腸管粘連包裹，膿液局限于右下腹而形成闌尾周圍膿腫或炎性腫塊。

【中醫(yī)病因病機】

1.飲食不節(jié)

由于暴飲暴食，嗜食膏粱厚味，或恣食生冷，致脾胃功能受損，導致腸道功能失調，傳導失司，糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血瘀滯，積于腸道而成癰。

2.寒溫不適

由于外感六淫之邪，外邪侵入腸中，導致經絡阻塞，氣血凝滯，郁久化熱而成。

3.情志不暢

由于郁悶不舒，致肝氣郁結，氣機不暢，腸道傳化失職，易生食積，痰凝瘀積壅塞而發(fā)病。

4.暴急奔走或跌仆損傷

由于勞累過度，或飽食后暴急奔走、跌仆損傷，致氣血違常，敗血濁氣壅遏腸中而成癰。

中醫(yī)學認為急性闌尾炎病在腸腑，屬里、熱、實證。因飲食不節(jié)、過食油膩生冷或寒溫不適、情志失調等，致腸道傳化失司，氣機痞塞，瘀血停聚，濕熱內阻，血肉****而成腸癰。其總的病機為氣滯、血瘀、濕阻、熱壅，進而熱毒熾盛，結于陽明或侵入營血，嚴重者可致陰竭陽脫之危候。

【臨床表現】

1.癥狀

(1)轉移性右下腹疼痛

約有70%——80%的急性闌尾炎病人具有這種典型的腹痛，腹痛多起始于上腹部或臍周圍，呈陣發(fā)性疼痛并逐漸加重，數小時甚至1——2天后疼痛轉移至右下腹部。這種特點主要是由于早期炎癥只侵犯闌尾黏膜及黏膜下層，刺激內臟神經而反射性引起臍上或臍周疼痛。當炎癥波及闌尾漿膜時，刺激體神經所支配的壁層腹膜而出現定位痛，引起闌尾所在的右下腹呈持續(xù)性疼痛，可陣發(fā)性加劇并逐漸加重。腹痛的性質和程度與闌尾炎病理類型有一定的關系。單純性闌尾炎多呈隱痛或鈍痛，程度較輕;梗阻化膿性闌尾炎一般為陣發(fā)性劇痛或脹痛;壞疽性闌尾炎開始多為持續(xù)性跳痛，程度較重，而當闌尾壞疽后即變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。

(2)胃腸道癥狀

發(fā)病初期常伴有惡心、嘔吐，嘔吐物多為食物，并多數伴有便秘、食欲減退。盆腔位闌尾炎刺激直腸可有腹瀉和里急后重感。彌漫性腹膜炎時可出現麻痹性腹脹。

(3)全身癥狀

早期一般并不明顯，體溫正?；蜉p度升高，可有頭暈、頭痛、乏力、汗出、口干、尿黃、脈數等癥狀。當體溫升高至38℃——39℃，應注意到闌尾有化膿、壞疽穿孔的可能性。少數壞疽性闌尾炎或導致門靜脈炎時，可有寒戰(zhàn)高熱，體溫高達40℃以上。

2.主要體征

(1)壓痛

右下腹局限性顯著壓痛是闌尾炎最重要的特征。壓痛點通常在麥氏點，但可隨闌尾位置和闌尾尖端的部位而改變，即使在早期，疼痛尚在反射痛階段，闌尾處也可有局限性壓痛。炎癥逐漸加重，壓痛范圍也隨之擴大。

(2)反跳痛(Blumberg征)

為炎癥波及壁層腹膜時的表現，在化膿性闌尾炎時即可出現，隨炎癥的加劇而加重。將手指放在右下腹闌尾部位或腹部其他象限，并逐漸緩慢地壓迫至深部，然后迅速抬手放松，若患者感到該區(qū)腹內劇痛為陽性。

(3)腹肌緊張

腹膜壁層受到刺激后可出現防御性腹肌緊張，其程度及范圍大小是區(qū)別各型闌尾炎的重要依據。急性單純性闌尾炎多無腹肌緊張，輕型化膿性闌尾炎可有輕度腹肌緊張，嚴重化膿、壞疽穿孔性闌尾炎腹肌緊張顯著。但需注意，衰竭病人、老人、小兒、孕婦、肥胖及盲腸后位闌尾炎時，腹肌緊張可不明顯;對觸覺敏感的病人往往容易出現假性腹肌緊張，臨床上需反復做細致輕柔的檢查，方能作出準確的判斷。

(4)右下腹包塊

若闌尾周圍膿腫形成，右下腹可捆及痛性包塊，邊界不清且固定。

(5)下列檢查方法可協助闌尾炎的定性、定位診斷：

①結腸充氣試驗(Rovsing征)：一手按壓左下腹降結腸，另一手沿結腸逆行擠壓，如出現右下腹疼痛為陽性，可提示闌尾炎的存在。

②腰大肌試驗(Psoas征)：患者左側臥位，醫(yī)生用左手扶住患者右髖部，右手將右下肢向后過伸，引起右下腹疼痛者為陽性，提示炎性闌尾貼近腰大肌，多見于盲腸后位闌尾炎。

③閉孔內肌試驗(Obturator征)：患者平臥，將右髖和右膝屈曲90°并內旋髖關節(jié)，以拉緊右側閉孔內肌，如右下腹疼痛者為陽性，提示炎性闌尾位置較低，貼近閉孔內肌，為盆腔位闌尾炎。

④直腸指診：直腸右側前上方有觸痛，提示炎性闌尾位置較低。如有灼熱、壓痛、飽滿或波動感，提示有盆腔膿腫。

⑤經穴觸診：在急性闌尾炎的病人中，約60%——80%會出現足三里與上巨虛穴之間的闌尾穴有壓痛，尤以右側明顯而多見。

【實驗室及其他檢查】

1.血常規(guī)

多數病人白細胞升高，中性粒細胞比例也有不同程度的升高。白細胞計數常在10×109/L——15×109/L之間，當出現闌尾穿孔合并腹膜炎或門靜脈炎時，白細胞計數可高達20×109/L以上。

2.尿常規(guī)

由于闌尾炎刺激輸尿管、膀胱，部分患者可在尿中出現少量紅細胞與白細胞，但應與泌尿系疾病相鑒別。

3.其他輔助檢查

如鋇灌腸、超聲顯像、同位素掃描、CT檢查等，對不典型的闌尾炎在診斷有困難時可參考應用。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷

根據轉移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性壓痛的典型闌尾炎的特點，一般即可作出診斷。但癥狀不典型的闌尾炎或異位闌尾炎的診斷則有一定的困難，應根據詳細的病史和仔細的體檢，輔以化驗及特殊檢查，全面分析，才能提高闌尾炎的診斷率。

特殊類型急性闌尾炎的診斷：

(1)小兒急性闌尾炎發(fā)病率較成人為低，多發(fā)生在上呼吸道感染和腸炎的同時，病情發(fā)展快且較為嚴重。腹肌緊張不明顯，壓痛范圍一般較廣而不局限，容易發(fā)生闌尾穿孔及其他嚴重并發(fā)癥。病人高熱、惡心嘔吐出現早而頻，常可引起脫水和酸中毒。

(2)老年人急性闌尾炎因老年人對痛覺遲鈍，反應性差，故癥狀和體征常常不典型，轉移性右下腹痛常不明顯，腹膜刺激征多不顯著;有時雖炎癥較重，但白細胞計數和中性粒細胞比例仍可在正常范圍。闌尾壞疽穿孔和其他并發(fā)癥的發(fā)生率都較高。由于臨床表現和病理變化往往不相符合，容易延誤診治，尤應警惕。

(3)妊娠期急性闌尾炎臨床上也較常見。其特點是隨著妊娠的月數增加而闌尾壓痛點不固定，腹肌緊張和壓痛均不踢顯，穿孔后由于脹大的子宮的影響，腹膜炎癥不易局限，炎癥刺激子宮可致流產或早產。

(4)異位急性闌尾炎癥狀及體征多不典型，有盆腔內、盲腸后、腹膜外、肝下、左下腹等不同部位的闌尾炎。

2.鑒別診斷需與急性闌尾炎相鑒別的疾病主要有：

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

多有上消化道潰瘍病史，突然出現上腹部劇烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后，胃腸液可沿升結腸旁溝流至右下腹，出現類似急性闌尾炎的轉移性右下腹痛，但腹膜刺激征明顯，多有肝濁音界消失，腸鳴音消失，可出現休克，X線檢查常可發(fā)現膈下游離氣體。必要時可行診斷性腹腔穿刺加以鑒別。

(2)急性胃腸炎

多有飲食不潔史，可出現與急性闌尾炎相似的表現，但腹部壓痛部位不固定，腸鳴音亢進，一般無腹膜刺激征，大便檢查可有膿細胞及未消化食物。

(3)急性腸系膜淋巴結炎

腹痛常與上呼吸道感染并發(fā)，或腹痛前有頭痛、發(fā)熱、咽痛或其他部位淋巴結腫痛病史，早期即可有高熱、白細胞數增高，但腹痛、壓痛相對較輕且較廣泛，部位較闌尾點為高且接近內側，在腸系膜區(qū)域內有時可觸及腫大淋巴結。

(4)右肺下葉大葉性肺炎或右側胸膜炎

早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出現右下腹壓痛和肌緊張，體溫升高，但常有右側胸痛及呼吸道癥狀，腹部無固定性顯著壓痛點。胸部聽診可聞及啰音、摩擦音、呼吸音減弱等陽性體征。胸部X線檢查有鑒別意義。

(5)急性膽囊炎、膽石病

右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹為甚，墨菲(Murphy)征陽性，部分病人可出現黃疸。當發(fā)生高位闌尾炎時，腹痛位置較高，或膽囊位置較低位，腹痛點比正常降低時，應注意鑒別。必要時可借助超聲波和X線等檢查。

(6)右側輸尿管結石

常突然出現劇烈絞痛，向會陰部及大腿內側放射，但腹部體征不明顯，有腎區(qū)叩擊痛，可伴有尿頻、尿急、尿痛或肉眼血尿等癥狀，一般無發(fā)熱。X線攝片?？砂l(fā)現陽性結石。

(7)婦產科疾病

①宮外孕破裂：常有急性失血癥狀和下腹疼痛癥狀，有停經史，婦科檢查陰道內有血液，陰道后穹隆穿刺有血等。②急性附件炎：腹部檢查時壓痛部位以下腹兩側為主，并有白帶增多，或陰道有膿性分泌物，分泌物涂片檢查可見革蘭陰性雙球菌。盆腔B超、陰道檢查或肛門指診有助于診斷。⑧卵巢濾泡或黃體破裂和出血：卵巢濾泡破裂多在兩次月經的中期;黃體破裂多在月經中期以后下次月經前14天以內。臨床表現與宮外孕相似，必要時行腹腔或陰道后穹隆穿刺。

【治療】

1.治療思路

急性闌尾炎的治療一般可分為手術療法和非手術療法兩類。原則上應強調以手術治療為主，但對于急性單純性闌尾炎或右下腹出現包塊即闌尾周圍膿腫者，采用中藥治療效果較好。六腑以通為用，通腑泄熱是治療腸癰的大法，清熱解毒、活血化瘀法的及早應用可以縮短療程。

2.西醫(yī)治療

對診斷明確的急性闌尾炎，一般主張盡早采用手術療法，尤其是老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。其主要方法是闌尾切除術。對腹腔滲液嚴重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應同時行腹腔引流;對闌尾周圍膿腫，如有擴散趨勢，可行膿腫切開引流。近年來對急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了經腹腔鏡闌尾切除術。對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管，以減少膿腫的張力，改善血循環(huán)，并能進行沖洗或局部應用抗生素，利于膿腫的吸收消散。應用超聲波或CT可以準確地選擇穿刺點。

3.中醫(yī)辨證論治

(1)瘀滯證

證候：轉移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按;伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱;苔白膩，脈弦滑或弦緊。

治法：行氣活血，通腑泄熱。

代表方劑：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。

常用藥物：大黃　牡丹皮　桃仁　冬瓜仁　芒硝　紅藤　青皮　枳實　厚樸　丹參　赤芍

(2)濕熱證

證候：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急，右下腹可摸及包塊;壯熱，惡心納差，便秘或腹瀉;舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數。

治法：通腑泄熱，利濕解毒。

代表方劑：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加敗醬草、白花蛇舌草、蒲公英。

常用藥物：大黃　牡丹皮　桃仁　冬瓜仁　芒硝　紅藤　敗醬草　白花蛇舌草　蒲公英　藿香　佩蘭　薏苡仁　黃連　黃芩　生石膏

(3)熱毒證

證候：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛，腹皮攣急;高熱不退或惡寒發(fā)熱，惡心納差，便秘或腹瀉;舌紅絳，苔黃厚，脈洪數或細數。

治法：通腑排毒，養(yǎng)陰清熱。

代表方劑：大黃牡丹湯合透膿散加減。

常用藥物：大黃　牡丹皮　桃仁　冬瓜仁　芒硝　紅藤　黃芪　當歸　穿山甲　皂角刺　元胡　廣木香

【預防與調護】

1.避免飲食不節(jié)和食后劇烈運動，養(yǎng)成良好的排便習慣。

2.初期可根據食欲及病情給予清淡飲食。

3.臥床休息或半坐臥位。

4.保守治療癥狀消失后，仍需堅持服藥。

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